食管癌介入性药物灌注治疗的解剖学观测
作者：张胜昌 赵爽 黄秀峰 钟震亚
【摘要】 目的 为临床上利用胸段食管动脉介入性食管癌提供解剖学依据。方法 采用成人尸体标本60具(男47，女13)，解剖、观察胸段食管动脉的起点、分支与吻合；测量外径、夹角和可游离长度。结果 114支胸上段食管供血动脉来源于支气管动脉，占该段食管供血动脉总支数的68.67%；66支胸下段食管供血动脉来源于支气管动脉，占该段食管供血动脉总支数的42.31%。胸下段食管动脉器官外分支可分为纵行多分支型和横行少分支型。食管胸段的供血动脉在器官外的相互吻合较少，器官表面的吻合较多。结论 在选择性靶动脉造影时，应细心观察吻合支；只有寻找肿瘤全部供血血管并灌注后，胸段食管癌介入性药物灌注才能获得最佳效果。
【关键词】 食管肿瘤 食管动脉 解剖学
Abstract: Objective To provide anatomical data about thoracic esophageal arteries for the intervention therapy of esophageal cancer. Methods The origin, the branches and anastomosis, the origin diameter, the dissociated length, angles and the adjacent relations of thoracic esophageal arteries were dissected and measured in 60 Chinese adult cadavers (males 47, females 13). Results 114 branches of esophageal arteries supplying blood to esophagus originated from bronchial artery, accounting for 68.67% of total esophageal artery in superior thoracic segment; 66 branches of esophageal arteries supplied blood to esophagus originated from bronchial artery, accounting for 42.31% of total esophageal artery in inferior thoracic segment. There were two types of artery branches on inferior thoracic esophagus, more branched vertical arteries and little branched transverse arteries. There were more atrial anastomosis on the surface of esophagus than those outside of esophagus. Conclusion While performing the selective target artery angiography, anastomosis branches should be carefully observed. The best results didn't get for interventional treatment, until all the arteries supplying blood to esophageal cancer were found and perfused with drugs.
Key words: esophageal cancer; esophageal arteries; anatomy
食管按其解剖部位分为颈部、胸部、腹部三段，又以气管杈平面为界把食管胸部分为上、下两段。近年来，对不能采用手术治疗的食管肿瘤，国内、外均已开展了选择性食管动脉插管灌注抗癌药物的方法予以治疗，为适应这一新的临床手段，食管动脉起始点、发出角度等研究受到临床医师的重视，虽然基础研究的一些结论已见诸报道，但并不全面系统。本实验选用60具成人尸体，对动脉进行红色乳胶灌注并解剖剥离，对胸部食管器官外动脉血液供应做了系统观察，以期为食管疾病的手术疗法、介入疗法提供相应解剖学依据。
1 材料和方法
成人尸体60具(男47，女13)，剥离股动脉，以3.0～3.5kg/cm2的压力将红色乳胶溶液自股动脉灌注，观察到浅动脉充盈良好为止，维持压力10min，以使动脉充盈更佳。将灌注后的尸体浸泡于4%的甲醛溶液中固定，解剖观察并拍照，用游标卡尺(精确到0.01mm)、直尺、分规量角器测量数据，结果均以±s表示。
2 结果
2.1 食管胸部上段供血动脉。
2.1.1 来源与数目
60具尸体中共检出分布至该段食管的动脉的干支166支。其中支气管动脉来源者114支(56例)，占该段食管供血动脉总支数的68.67%，为该段食管的主要供血动脉。该段食管的供血动脉数目变动于1～6支之间，二支型和三支型多见。
2.1.2 起始位置、可游离长度及管径
支气管动脉来源的食管支，左侧在支气管动脉起始点不远处［（11.85±3.46）mm］即发出，而右侧在支气管动脉接近食管时［（24.30±4.77）mm］才发出。起自胸主动脉者起始平面在第2、3胸椎椎间盘平面，多位于胸主动脉左前壁。
本实验还对支气管动脉的可游离长度和管径情况做了测量，结果见表1。表1 支气管动脉的可游离长度和管径（略）
2.1.3 分支与吻合
该段食管的器官外和器官表面动脉的分支类型，与食管颈段供血动脉的分支类型基本上一致［1］，但是食管供血动脉的分支间吻合具有与其他各段不同的特点：①有14例标本的上位动脉的主干或其长降支与下位动脉的升支在食管壁外发生吻合，形成纵行吻合支，再由纵行吻合支发出分支到达食管。②段间吻合比较多见，而段内吻合却很罕见。未见侧支吻合。③有2例的右支气管动脉发出1支长降支，沿食管前壁下行至膈肌食管裂孔平面上方1cm左右，与食管腹段供血动脉的上行分支发生吻合。
2.2 食管胸部下段供血动脉
2.2.1 来源与数目
共检出分布至食管胸下段的动脉156支，胸主动脉来源者（食管固有动脉）84支，占该段食管供血动脉总支数的53.85%；支气管动脉来源者66支，占该段食管供血动脉总支数的42.31%。这两个动脉食管支为该部食管的主要供血动脉。该段食管供血动脉的支数变动于1～5支之间，以三支型较为多见。
2.2.2 起始位置
胸主动脉食管支起于第6～7胸椎平面的28支，起于第7～9胸椎平面的56支。其中，起自胸主动脉左前壁的36支，占42.86%；起自正前壁的24支，占29.57%；起自右前壁的为18支，占21.43%；胸主动脉食管支与胸主动脉的夹角≤90°的72支，占85.71%。
36支左支气管动脉食管支中，22支起自左支气管动脉的起始段，14支起自左支气管动脉近左支气管处。30支右支气管动脉食管支中，6支是右支气管动脉起始不久后发出的，12支是右支气管动脉在横跨食管正上方时向后下方发出的，12支是右支气管动脉近右支气管处发出的。
2.2.3 分支与吻合
该段食管动脉器官外分支可分为纵行多分支型和横行少分支型［2］。纵行多分支型的食管支多数于食管的外侧走行向下，起点到食管的距离较近，下行过程中发出3～8个小分支进入食管壁，各分支相互平行、间距近似，与食管呈60°～90°上夹角，自上而下几乎等长。
食管胸下段供血动脉在器官外的相互吻合较少，仅见2 例，其为第9胸椎平面食管固有动脉自始点发出后不久分为升降两支，升支粗大，与支气管动脉的下行支吻合。器官表面的吻合较多，段内表面动脉常见吻合分为：①左侧壁的上下食管固有动脉吻合；②食管固有动脉食管支与左支气管动脉食管支吻合；③右支气管动脉食管支与左支气管动脉食管支吻合；④右支气管动脉食管支与食管固有动脉吻合。段间吻合分为与胸上段食管支的吻合及与腹段食管支的吻合：有14例食管固有动脉的长降支与腹部供血动脉的分支相互吻合；有6例食管胸上段的供血动脉的降支下行与胸下段食管支的分支发生吻合。
3 讨论
是世界上食管癌病死率最高的国家，占世界病死率的46.6% (WHO1997)，食管癌总的5年生存率低于10%。在我国的食管癌高发区，其发病率和病死率均居各种恶性肿瘤首位［3］。食管癌以直接浸润和淋巴结转移为主，血行转移较少见，因此局部动脉灌注化疗可以取得良好效果，在缓解症状，改善生活质量和延长生存期方面显示了其优越性［4］。
由本实验结果可知，胸上段食管癌选择性血管造影或介入性药物灌注的插管应按左支气管动脉-右支气管动脉-主动脉弓和胸主动脉-甲状腺下动脉-锁骨下动脉的顺序寻找。但右支气管动脉多来源于肋间动脉，肋间动脉的前根动脉同时向脊髓前动脉供血，右支气管动脉灌注时若位置太低，药物进入脊髓前根动脉将造成脊髓损伤，导致严重后果。
食管胸下段动脉中，食管固有动脉出现率较高，起始部口径较粗，并且是胸主动脉的一级分支，又无分支到其他脏器，因而成为动脉插管术的首选途径。在插管时，导管的尖端应首先弯成“八”字形，以拉退的手法使导管进入食管固有动脉的开口。若不成功，则食管固有动脉与胸主动脉形成上夹角的可能性大，可将导管的尖端弯成钝角，以顶推的手法使导管进入食管固有动脉。导管的顶端应在第6～8胸椎平面间，按左前壁—正前壁—右前壁—右后壁的顺序搜索。根据本实验观察，支气管动脉不仅供应食管胸上段，而且也是仅次于食管固有动脉的食管胸下段供血动脉之一。因此在选择靶动脉时，应选择食管固有动脉和支气管动脉。
需要注意的是，食管各部位并非都是由单一的动脉供血，而常为多支供血。若在介入性插管药物灌注时只灌注一支血管，由于灌注压力低，药物充填不充分，虽然食管供血动脉间存在广泛血管吻合相互沟通［5］，但各供血动脉均有自己的分布区域，其效果显然不同。只有寻找肿瘤全部供血血管并灌注后，才能获得最佳效果。因此，在行选择性食管动脉造影时，应密切观察供应肿瘤的血管和肿瘤的形态，结合食管钡剂造影所显示的肿瘤位置、形态、大小，若发现供血动脉只供应肿瘤的一部分，应积极寻找其它的供血血管，直至肿瘤全部供血血管显影后，介入性才能获得最佳效果。而且分布到食管各段的动脉，往往经过一级、二级或三级分支后，再分出升支和降支在食管表面互相连接形成纵行动脉吻合［6］，各供血动脉间通过广泛血管吻合相互沟通，通过DSA方法容易观察到这些吻合支的显示情况。据报道［7］，85.7%供血动脉间存在吻合。在选择性靶动脉造影时，应细心观察吻合支，通过吻合支往往使另一支供血靶动脉分支或甚至主干逆行显影，有时通过一支供血动脉的插管造影，可使多个供血动脉的分支逆行显影。根据侧支血管的显示，多能推断出欲插动脉的开口位置及方向。
【】
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