慢性缩窄性心包炎的诊治体会

            作者：张爱平，许建荣，何志健，陈国强，黄克锋，唐中明

【摘要】  目的 探讨慢性缩窄性心包炎的临床特点、诊断要点和手术方法。方法 回顾性分析手术的21例慢性缩窄性心包炎病例。结果 慢性缩窄性心包炎的特征为：①反复气紧、颈静脉怒张、胸水、腹水及双下肢水肿而难以用心衰、肝硬化、限制性心肌病、低蛋白血症等原因来解释；②心包炎患者经心包穿刺引流、药物治疗后心包积液减少或消失，但症状、体征无缓解反而加重；③心脏超声和胸部CT均显示脏壁层心包明显增厚、粘连；④中心静脉压及肘静脉压明显升高，腔静脉扩张。结论 心脏超声、胸部CT、中心静脉压（CVP）和肘静脉压测定、ECG等检查是诊断慢性缩窄性心包炎的重要手段。慢性缩窄性心包炎一经确诊，应尽早手术切除增厚心包，解除心脏的机械压迫。术前须规范抗结核治疗，强心、利尿、护肝、胸穿抽液，纠正低钠、低钾、低氯和低蛋白血症等，改善机体状况。认为采用胸骨正中切口手术野暴露良好，操作便利，可获得理想的切除范围。心包切除范围依据可借助中心静脉压监测、适可而止。

【关键词】  心包炎，缩窄性/ 诊断；心包切开术

　　我院自2002年10月～2005年10月，共手术治疗慢性缩窄性心包炎21例，收到了良好的临床效果，现如下：

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  21例慢性缩窄性心包炎中，男15例，女6例。年龄23～65岁，平均39.6岁。病程20天～10个月，平均病程约3个月。症状：气紧21例，咳嗽18例，双下肢水肿19例，乏力18例，纳差17例，胸闷15例，消瘦15例，腹胀13例，发热12例，胸痛9例，盗汗7例。体征：慢性病容20例，黄疸15例，颈静脉怒张21例，心音遥远20例，肝脏肿大18例，移动性浊音15例，双下肢水肿20例。心功能Ⅲ级13例、Ⅳ级8例。

　　1.2  辅助检查  心电图示窦性心动过速21例，低电压18例，负性T波16例，ST-T波异常16例。心脏彩色超声：均显示脏、壁层心包明显增厚，达4～25mm，脏壁层心包粘连、纤维化，5例心包腔内含有多量的干酪样组织。同时10例探查其下腔静脉内径增宽至25mm。胸部CT：所有病例行胸部CT检查，清楚显示各层面心包明显增厚、脏壁层粘连及心包腔消失。与彩色超声结果相同。

　　1.3  动静脉压测定  外周肘静脉压：均升高，平均3.17kPa。中心静脉压：心包剥脱前平均2.84kPa；剥脱后平均1.72kPa。平均下降1.13kPa；术后ICU监测平均1.23kPa。桡动脉脉压差：心包剥脱前为2.66～3.99kPa，剥脱后为3.99～4.31kPa。

　　1.4  其他  大部分病例存在不同程度的低钠、低钾、低蛋白血症、高胆红素血症，部分有贫血、肝功能损害、代谢性碱中毒等。合并肺结核13例，其中痰抗酸杆菌检查阳性2例。

　　1.5  治疗  本组病人术前均进行规范的四联抗结核治疗4周或以上，同时强心、利尿、纠正水电解质酸碱紊乱、低蛋白血症，改善机体功能。手术均按照《实用心脏外》［1］方法前正中切口切除心包，切除顺序先左心、后右心，先流出道、后流入道。解除心脏受压。术中失血300～1300ml，平均860ml；输血0～1200ml，平均480ml。术后抗感染、止血、引流、支持、强心、利尿和抗结核（结核性心包炎患者）等治疗。术后引流：术后引流置管时间3～20天，平均8.4天；日引流量术日1600～300ml，然后逐渐减少至日引流量少于50ml。

　　1.6  结果  术后病理检查为结核性肉芽组织及纤维组织18例，炎症性3例。21例全部存活，1例术后出现切口结核性感染，经换药2个月后愈合。术后随访4～24个月，心功能回升至Ⅰ～Ⅱ级，生活能够自理，能做轻体力劳动。

　　2  讨论

　　2.1  诊断  慢性缩窄性心包炎在临床上并不少见，但部分临床医师对此病认识不足，弄不清楚患者反复气紧、胸水、腹水及下肢水肿的原因，以致常常误诊。本组部分病例术前曾因上述症状在外院诊断为肝硬化、单纯心衰、心肌病等，或找不出反复胸腹水的原因，予强心、利尿、多次胸穿抽液等治疗效果欠佳，后经心脏彩超、胸部CT而明确诊断。部分病例原诊断为结核性心包炎、大量心包积液（胸腔积液很少或无），经抗结核、心包穿刺引流等治疗后，心包积液已很少或消失，但患者气紧、胸闷不缓解，颈静脉怒张，胸水、腹水出现或加重，经心脏彩超检查发现心包在1～2个月内由正常增厚至4～25mm，严重限制了心脏的舒缩运动。笔者认为以下表现要考虑慢性缩窄性心包炎：①反复气紧、颈静脉怒张、胸水、腹水及双下肢水肿而难以用心衰、肝硬化、限制性心肌病、低蛋白血症等原因来解释。②结核性心包炎患者经心包穿刺引流、抗结核、强心、利尿等治疗后心包积液减少或消失，但症状、体征无缓解反而加重。诊断慢性缩窄性心包炎，根据以上症状、体征，笔者认为以下检查可以明确或有帮助：①心脏彩超：心脏彩超可探明心包各部位的增厚情况、心包腔有无闭塞或积液，同时能测定下腔静脉的内径。当其内径增宽至25mm时，基本上可以确定为慢性缩窄性心包炎。张玲莉报道［2］，超声心动图检查对缩窄性心包炎的诊断正确率为80.9%，本组病例均行该检查发现脏壁层心包明显增厚、粘连，其中2例下腔静脉的内径增宽至25mm，从而明确诊断。②胸部CT：胸部CT可以清晰地显示脏壁层心包各部位情况，但心脏彩超更直观、透彻。本组有20例胸部CT清楚地显示心包各部位地增厚情况，可见增厚的心包象铠甲一样紧紧地包绕着心脏。③中心静脉压及肘静脉压：由于慢性缩窄性心包炎使右心室舒张末期压力升高，静脉血回流受阻，致外周静脉和中心静脉（如上腔静脉）压力升高，腔静脉扩张。报道［1］，外周肘静脉压达1.96～3.92kPa即可诊断为慢性缩窄性心包炎。本组病例肘静脉压明显升高，达3.23～3.92kPa；我们在手术前行中心静脉穿刺时，中心静脉导管到达上腔静脉近入心处（术后次日胸片均显示导管位置）测定中心静脉压均明显升高，平均为2.84kPa，而剥脱后明显下降，为1.72kPa。说明中心静脉压和外周肘静脉压的测定对慢性缩窄性心包炎有较高的诊断价值，因为这两项检查简单易行，无须特殊设备，费用低廉。④心电图：此类患者心电图基本上表现为窦性心动过速、低电压、负性T波、ST-T波异常等。⑤右心导管检查、磁共振（MRI）检查对诊断此病亦有很大的帮助。

　　2.2 

　　2.2.1  手术时机  心包剥脱手术是治疗慢性缩窄性心包炎唯一、有效的方法。多数学者认为［3，4］，缩窄性心包炎一经确诊，应尽早手术，解除心脏的机械压迫，恢复正常血流动力学。但术前须纠正水电解质、酸碱紊乱，改善机体状况，如强心、利尿、护肝、胸穿抽液，纠正低钠、低钾、低氯和低蛋白血症等。对不能排除结核的病人，术前抗结核治疗3～4周。本组病人术前均进行规律的抗结核治疗4周，同时纠正水电解质酸碱紊乱、改善机体功能。术后据病理结果给予抗结核、支持等治疗，除1例发生切口感染外，均恢复良好。21例中15例病史在3月内的患者，术后恢复较快，胸腔引流时间较短，2～6天后拔管；而1例有6个月病史患者，术前生理功能紊乱较为严重，术后3天胸腔引流量达1620～1500ml，减少速度缓慢，直到术后第20天才能拔除引流管。说明病程长的患者，其机体功能紊乱严重，术后恢复时间长。

　　2.2.2  手术径路  手术径路有胸骨正中切口、左前外侧切口、双侧横断胸骨切口，不同的术者有不同的经验习惯，同时也根据患者情况来选择。梁岳培［5］认为左前外侧切口是缩窄性心包炎心包部分切除手术的理想径路，而聂向阳［6］认为胸骨正中切口能获得较好的手术切除范围。黄晓星［7］认为经胸骨正中劈开入路手术治愈率高，无胸腔感染并发症，是手术治疗缩窄性心包炎的最佳手术径路。本组患者全都采用胸骨正中切口，术后患者恢复良好，心功能改善明显。认为该切口手术野暴露良好，操作便利，同时也获得了理想的手术切除范围。

　　2.2.3  手术范围  多数作者观点都一致［6，8～10］，认为缩窄性心包炎的心包切除范围根据病情适可而止，可借助中心静脉压监测指导心包切除范围。有作者提出［6］以CVP下降至1.37kPa作为心包切除范围合适的标准。切除顺序先左心、后右心，先流出道、后流入道，本组病例均按照以上顺序切除心包，范围达两侧膈神经前，下为膈肌、上为心底大血管出口，充分解除上下腔静脉缩窄环，从而使CVP在术中即能见到明显下降，下降幅度为0.88～1.76kPa，平均下降1.08kPa。2例术中剥脱术后CVP分别为2.16kPa、2.25kPa，术后ICU监测与其他病例一样，均在1.47kPa以下。患者术后恢复良好，心功能改善明显。说明术中CVP不一定要下降至1.27kPa以下，只要手术能满意地解除增厚心包对心脏的压迫就行了。

【】
  　　［1］ 李朝先.慢性缩窄性心包炎［M］//李守先，徐光亚.实用心脏外.济南：山东科学技术出版社，2000：720-727.

　　［2］ 张玲莉.多谱勒超声心动图对缩窄性心包炎的诊断［J］.新乡医学院学报，2002，19（4），317-318.

　　［3］ 司忠义，王中彬，谷春久.慢性缩窄性心包炎的外科治疗［J］.心肺血管病杂志，2003，22（2）：81-82.

　　［4］ 李向群，韩丕显，夏松成，等.79例缩窄性心包炎的外科治疗［J］.医学杂志，2003，13（12）：97-98.

　　［5］ 梁岳培，宋剑非，李安桂.等.缩窄性心包炎的外科治疗(附53例报告)［J］.中国现代医学杂志，2003，13（11）：134-136.

　　［6］ 聂向阳，黄勇，等.62例缩窄性心包炎外科治疗体会［J］.中国现代手术学杂志，2001，5（1）：65-66.

　　［7］ 黄晓星，张家耀.胸骨正中劈开入路治疗缩窄性心包炎临床分析［J］.湖北民族学院学报：医学版，2000，17(2)：11-13.

　　［8］ 赵松，胡伟，付明倜，等.缩窄性心包炎的外科治疗［J］.中华胸心血管外科杂志，2003，19（4）：248.

　　［9］ 王厚强，吴若彬.缩窄性心包炎手术治疗66例临床分析［J］.实用医学杂志，2003，19（3）：268-269.

　　［10］ 潘世伟，吴清玉，胡盛寿，等.慢性缩窄性心包炎的外科治疗［J］.中华胸心血管外科杂志，2002，18（2）：106.