超急性期脑梗塞动态增强CT扫描研究
作者：钟德雄，马云彪，范淑玉，邱建宜，刘益民，祝子锋
【摘要】 目的 探讨动态增强CT扫描对超急性期脑梗塞的诊断及预后价值。方法 对50例临床出现单侧脑梗塞症状体征、起病时间在20h内患者对疑拟脑梗塞缺血病灶进行动态CT扫描，选取可疑病灶及对侧相应位置进行感兴趣区的时间-密度曲线绘制，记录曲线峰值（H）、曲线峰值出现时间（T）、曲线下面积（S）及它们的差ΔH、ΔT、ΔS值，比较两侧有无差异，随访分析影响预后的征象和参数。结果 50例患者中，44例H值低于对侧(P<0.01)；39例T值迟于对侧(P<0.01)；41例S值小于对侧(P<0.01)。随访至病情稳定，预后好23例，一般17例，差10例，三者ΔH、ΔT、ΔS值比较差异有显著性（P<0.05或0.01）。结论 动态增强CT扫描对早期脑梗塞有较高的诊断价值，并且有助于估计患者的预后。
【关键词】 脑梗塞；体层摄影术，X线计算机
Abstract: Objective To assess the values of CT for diagnosis and prognosis of ultra-acute phase brain infarction. Methods 50 patients with unilateral brain infarction symptoms and signs within 20-hour attack were selected in this study. The doubted brain infarction foci were received CT scanning. Time-density curve graph was drawn for doubted foci and their corresponding opposite site. The curve peak value (H), curve peak appearing time (T), and area under curve (S) were recorded and their difference values of △H, △T, △S were calculated. A comparison of the images presentation between the two sides and a follow-up analysis of the images and parameters affecting prognosis were performed. Results Among 50 patients, of 44 cases had lower H values than the opposite sides (P<0.01); of 39 cases had delayed peak time (P<0.01); of 41 cases had smaller S values (P<0.01). A follow-up till the stability of the disease showed that 23 cases presented with good results, 17 with common results, and 10 with worse results. Compared the △H, △T, △S values between these three groups, there were statistically significant differences (P<0.05 or 0.01). Conclusion Dynamic enhancement CT scanning is of great value for early diagnosis of brain infarction and helps to predict the prognosis of disease.
Key words: brain infarction; tomography, X-ray computed
在我国，超急性期脑梗塞在诸多死亡原因中居前三位，致残率很高。早期诊断早期可以避免或降低并发症的发生。常规CT扫描早期发现（3h内）脑梗塞的敏感性很低，难以早期诊断。CT灌注和MR灌注成像能准确反映脑血流动力学情况，可以诊断早期脑梗塞［1］。但是，大多数基层不具备上述两个条件，为实现在基层医院脑梗塞的早期诊断，为早期治疗和溶栓治疗提供依据，本课题采用动态增强CT（Dynamic CT，DCT）扫描对超急性期脑梗塞进行研究，现将结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 病例资料 50例疑诊超急性期脑梗塞患者，其中男28例，女22例，年龄52～86岁，平均68岁。所有患者既往无脑血管意外病史，临床有单侧脑梗塞的症状体征，起病至接受DCT检查时间不超过20h。DCT前予常规CT平扫，DCT后1～3天复查CT。44例CT随访确诊脑梗塞，6例临床诊断脑梗塞。
1.2 检查方法 使用德国Siemems Somaton AR.T CT机，对患者先行常规CT平扫（小脑、脑干区层厚层距5mm，其余层厚层距10mm），以排除脑出血及检查出有否脑缺血灶。根据平扫CT表现选择疑拟脑缺血梗塞灶面积最大的层面。若CT平扫未见缺血灶，则按临床患者的症状体征判断可能发生的脑缺血层面行DCT扫描。方法为：对选定层面连续快速扫描，层厚10mm，管电压120kV，管电流280Ams，每幅图像扫描时间3s，间隔时间2s，共5s，前后历时120s，共获得24幅图像。扫描开始的同时，经肘静脉注入造影剂（欧乃派克），速率5ml/s，总量80ml。
1.3 感兴趣区的选择 在左右两大脑半球各取一对称的兴趣区（面积和位置均一致）测量CT值，以时间为横坐标，CT值为纵坐标，绘制感兴趣区的时间－密度曲线，每个患者均可绘出两条时间密度曲线。记录曲线峰值（H），以Hu为单位，计算两条曲线的峰值波幅差（ΔH），代表两兴趣区脑组织血流灌注之差；记录到达峰值的时间（T），以s为单位，计算两曲线到达峰值的时间差（ΔT），代表两兴趣区脑组织内血流充盈速度之差；用公式∫∞Ctis（t）dt计算曲线下面积（S）及两条曲线下面积差（ΔS），代表两兴趣区局部相对血容量之差。
1.4 随访 对患者进行随访至病情稳定，出院时按《卒中患者临床神经功能缺损评分标准》（1986年，扬州会议），将患者的预后分为“好”、“一般”、“差”三个等级。
1.5 统计学处理 用SPSS 11.5统计软件包对数据进行分析，对两侧的H、T、S值进行配对t检验；根据随访进行预后分级后，对各级ΔH、ΔT和ΔS值进行方差分析。
2 结果
本组50例患者，CT平扫阴性39例、仅有可疑征象11例（见图1）；DCT扫描中有44例临床怀疑梗塞侧的H值为34.92±4.14Hu低于对侧的40.12±3.24Hu（见图2～4），提示灌注低下；39例T值为31.74±3.08s，迟于对侧的24.23±2.30s，提示灌注延迟；41例S值为9.21±3.26cm2，小于对侧的30.89±2.65cm2，提示局部相对血容量减少。以上两侧H、T、S值比较差异有高度显著性（t分别为13.64、24.14、17.70，P均<0.01）。
图1 CT平扫未见明确病灶（略）
图2 同例，DCT显示左侧MCA供血区造影剂进入减少（略）
图3 同例，左侧时间-密度曲线峰值低于对侧，为灌注低下（略）
图4 同例，2天后CT复查显示典型脑梗塞（略）
50例患者出院时进行了神经功能评分，预后等级为差者10例，一般17例，好23例。按预后等级分组，各组间ΔH/ΔT/ΔS值差异均有显著性（P<0.05或0.01），见表1。ΔH值、ΔT值或ΔS值越大，预后越差。ΔH>7、ΔT>9或ΔS>26的患者，预后均“差”。
表1 ΔH、ΔT、ΔS值与预后的关系（略）
3 讨论
利用DCT测定脑组织血流灌注量的理论基础，来源于核医学数据处理技术［2］。将放射性示踪剂经静脉快速注入，示踪剂经左心室到达靶器官后，通过动态扫描，可获得示踪剂首次通过该器官的时间-放射性曲线。常规增强CT扫描中经静脉注入的碘对比剂，其药代动力学改变与示踪剂类似，因此这种方法也可用于DCT的血流灌注量研究，经静脉注入碘对比剂后，感兴趣区层面脑组织的时间-密度曲线的横坐标为时间，纵坐标为注药后增加的CT值，其变化反映的是碘对比剂在脑组织中的浓度变化，即碘聚集量的变化，从而反映了组织灌注量的变化。由于1mg/ml的碘浓度相当于25Hu，则1mg碘相当于25Hu·ml，即1mg碘可使1ml组织的CT值增加25Hu。因此，注入碘对比剂的量可用Hu·ml来表示，这样，通过测定局部脑组织的碘聚集量，即可获得局部脑组织的血流灌注量。ΔH、ΔT、ΔS可以排除其它因素的影响，反映两侧半球脑组织血流灌注的差异，正常人上述参数差异甚小。
在脑梗塞早期（尤其6h以内），由于血栓阻塞、血管痉挛，病灶侧脑组织和血管内血流灌注明显减少，出现血管断流现象，血流充盈时间延长，血容量减少；但是此时CT值变化很小（Bendszus等［3］认为在最初2h内，CT值变化约在2.6～5Hu之间），平扫CT很难看到梗塞灶，最多能观察到脑沟消失、脑组织肿胀等间接征象。而DCT是通过碘造影剂在脑组织中浓度的变化，间接反映脑组织中血液动力学特征，从而获得组织功能方面的信息变化，可在形态学改变出现之前，发现患侧脑血流灌注的异常，为早期诊断超急性期脑梗塞提供依据。Bother J等［4］对47例脑梗塞发病6h以内的患者行首次普通CT扫描和CT灌注成像发现，首次普通CT发现脑梗阻16例，CT灌注图像发现36例脑梗塞。发病1～3天，经第2次普通CT复查证实，47例患者中脑梗塞43例，短暂性脑缺血发作4例。所以普通CT在6h以内发现缺血性脑病的敏感性为37%，CT灌注成像的敏感性为84%。周华等［5］通过临床观察，14例临床诊断为脑梗塞的患者，CT平扫除外出血及等密度后立即进行DCT检查，12例（86%）检出了血流灌注异常低下或延迟。本组50例患者首次平扫CT未见异常或仅有可疑梗塞征象（11例，22%），DCT发现45例有病侧脑血流灌注异常，敏感性为90%。由此可见，DCT检查对早期脑梗塞的诊断有重大价值，对于临床诊断脑梗塞而常规CT阴性的患者尤其适合，可以早期诊断、早期，减少急性脑梗塞死亡及后遗症的发生。
从表1可以看出，预后不同的患者，DCT数据差异有显著性。ΔH、ΔT或ΔS值越大，预后越差，ΔH>7、ΔT>9或ΔS>26的患者，预后均不佳。因此，笔者认为，DCT不仅有助于脑梗塞的早期诊断，而且对治疗和预后的判断也有价值，可在基层推广应用。
【参考】
［1］ 刘翔，戴建平.脑内缺血性病变的CT灌注图像比较研究［J］.医学影像技术，2003，19（2）：145-148.
［2］ Zhang M. Kono M. Solitary Pulmonary Nodules: Evaluation of Blood Flow Patterns with Dynamic CT［J］. Radiology,1997,205(2):471-478.
［3］ Bendszus M, Urbach, Meyer B, et al. Improved CT diannosis of acute middle cerebral artery territory infarcts with density-difference analysis ［J］. Neuroradiology,1997,39(2):127-131.
［4］ Bother J, Jonetz-mentzel L, Fiala A, et al. Hemodynamic assessment of acute stroke using dynamic single-slice computed tomographic perfusion imaging ［J］. Arch Neural,2000,57（8）：1161-1166.
［5］ 周华，张东友，吴绪平. 急性脑梗阻动态CT研究进展［J］.中国中西医结合影像学杂志，2004，2（1）：55-56.
