双线式体表定位引导法在脑内小病灶切除术中的应用

               作者：张高炼，黄海能，赵邦，邓元央，黄华东

【摘要】  目的 双线式体表定位引导下小骨窗开颅脑内小病灶切除术的经验。方法 在CT片上设定入颅点及手术路径，测出入颅点至中线的体表弧线距离，手术路径与正中矢状面的夹角。靶点所在平面与基线的距离。根据测算结果，分别划出靶点所在的轴位面及手术路径在体表的投影线。在双线引导下实施简易的立体定向手术。结果 体表定位误差约4mm，手术路径定向误差约10°。17例脑内小病灶切除术均得到满意的临床效果，无任何重大并发症，无死亡病例。结论 该方法简单，定位精确，损伤少，适用于颅内小病变的体表定位及手术切除。

【关键词】  神经外科手术；立体定位技术

　　脑内小病灶的位置往往较深、手术路径长，易产生偏差，因此脑内小病灶体表定位的准确性是决定手术成败的关键。我科于2003年6月～2006年6月，应用双线式体表定位引导法对17例小骨窗脑内小病灶除术，取得了满意的效果，现总结报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组17例病人中，男11例，女6例。年龄9～72岁，平均38岁。病灶直径<10mm 1例，10mm～ 7例，20mm～ 6例，>30mm 3例。病灶位于中央前后脑回功能区及附近5例，非功能区12例。临床表现为癫痫大发作9例，部分性发作2例，运动性失语发作3例，突发头痛4例。

　　1.2  手术方法  根据CT检测结果，以病灶的几何中心为手术靶点进行手术路径的规划。

　　1.2.1  CT片测量  针对颅内靶点（T），在病灶侧方的头皮选择骨窗中点（N），遵循手术路径最短化原则，使该点与靶点的连线T垂直于头皮表面（见图1）；分别测量：①正中线前点S至骨窗中点N的弧线距离（SN）；②手术骨窗中点N至靶点T的距离（NT）；③手术路径线（即NT线）与头颅正中线的夹角。

　　图1  CT定位示意图（略）

　　1.2.2  CT片计算  选择病灶侧合适的基线平面，算出该层与靶点所在层面的层间距离（H）。

　　1.2.3  体表划线  ①划出正中矢状线；②根据CT扫描的实际情况，在病灶侧体表划出基线；③与基线平行垂直向上移行至H高度，划出靶点所在层面体表投影线（以下称为I线），该线与正中矢状线的交点为S；④根据SN长度用软尺在体表标出手术骨窗中点（N）；⑤经N点向正中矢状线划出一条法线的体表投影线，使该线（以下称为Ⅱ线）与正中矢状线的夹角等于NT线与头颅正中线夹角。

　　1.2.4  实施小骨窗手术  ①麻醉：局麻7例，全麻10例；②以N点为中心，头皮切口长3～5cm，环锯骨窗直径2～4cm，“十”字切开硬脑膜，在Ⅰ、Ⅱ线引导下手术；③用双叶脑牵开器牵开脑组织，路径深度参照NT的测量距离，根据测量的深度进行病灶切除。

　　2  结果
    
　　所有病变均行全切除。病人手术后均行CT或MRT复查证实病灶完全消失。手术定位误差0～8mm，平均4mm，手术入路径与正中线夹角误差0°～20°，平均10°。病理结果显示脑囊虫2例；炎性肉芽肿2例；星形细胞瘤4例；脑脓肿7例；转移瘤2例。所有病人住院期间无癫痫发作，1～3个月后出现癫痫发作2例，均口服抗癫痫药物后好转。
　　
　　3  讨论
     　　
　　颅内的小病灶由于较具隐匿性，特别是位于功能区附近皮质下的病变，在手术切除时不易发现，寻找病变极易损伤功能区的组织，造成病人术后的神经功能缺损［1］。因此，颅内小病灶手术的定位尤为重要，若定位不准，势必增加医源性损伤的风险。
     　　
　　为了达到准确定位，各种基于立体定向原理的体表定位技术不断涌现［2～5］。这些技术对于提高定位的准确性起到相当重要的作用，也存在一些局限性：①常常需要安放体表标志［3，4］，需要再次CT扫描才能完成定位过程；②某些定位器的结构较复杂，自制有困难［5］，而简单的直角定位板采用目测定位，在头颅表面弧度较大处仍可能存在较大误差；③一些定位过于复杂。
    
　　脑内小病灶的手术定位需要解决定位与定向两个方面的准确性问题［6］。我们所使用的双线体表定位引导法属于徒手定位，可以最大限度减少无参照物情况下目测所带来的误差。可以根据病灶的位置、形状特点，选择最佳手术路径，可根据需要避开功能区或脑血管密集区。不需要特殊工具（仅需一根普通软尺和量角器），不需重复CT检查，操作过程十分简单，容易掌握，可以同时解决定位与定向两个问题。
     　　
　　双线式体表定位引导下脑内小病灶切除的另一个主要优点是能够进行经过精确定位的小骨瓣开颅。小骨窗开颅损伤少，病人能在局麻下进行手术，不必担心病人的疼痛和紧张产生的血压增高所造成的颅内压增高和脑膨出而损伤组织和妨碍手术［7］。还有，由于病人术中保持清醒，可以随意监测询问病人的感受和神经功能的情况，防止由于对功能区定位的错误和盲目的操作造成病人神经功能的废损。
     　　
　　从实际操作情况看，本法的定位误差，在垂直与前后方向上约5mm，定向误差约10°，仍有待于进一步完善。

【】
  　　［1］ 罗毅男，傅双林，陈大玮.立体定向开放性手术颅内小病灶［J］.微侵袭神经外科杂志，2000，5(1)：41.

　　［2］ 刘凤强，江国华，芮奕峰，等.简易定向微创脑室穿刺引流治疗35例急性梗阻性脑积水［J］.中国神经精神疾病杂志，2004，30(4)：307-308.

　　［3］ 胡泽勇，尹震，黄永安，等.颅内病变体表定位板的制作与应用［J］.立体定向和功能性神经外科杂志，2001，14(2)：124.

　　［4］ 韩丹，吴岩，李劲宏，等.CT对颅内病灶的简易体表定位［J］.中国医学影像学杂志，1999，7(3)：309-310.

　　［5］ 崔增学，王忠，等.自制简易头颅体表定位器在临床的应用［J］.中华神经外科杂志，1997，13(2)：115-116.

　　［6］ 刘凤强，芮奕峰，钱佳栋.双线式体表定位引导法在脑出血微创穿刺引流中的应用［J］.立体定向和功能性神经外科杂志，2005，18(1)：50-51.

　　［7］ 黄玮，杨雷庭，廖声潮.脑内小病灶立体定向开颅切除术［J］.立体定向和功能性神经外科杂志，2005，18(3)：176-177.