阴道彩超对不典型宫外孕的诊断价值

【摘要】  目的 探讨经阴道彩超对不典型宫外孕的诊断价值。方法 对手术病理证实的46例非典型宫外孕患者盆腔包块的彩超二维图像、血流分布及频谱特征进行回顾分析。结果 46例非典型宫外孕表现为非特异性包块，42例在附件区包块内和(或)周边探及彩色血流信号。脉冲多普勒频谱呈增宽的高速低阻力的血流频谱，测量阻力指数(RI)为0.39±0.9。结论 经阴道彩超对附件包块内及周边记录到高速低阻力的血流频谱时，对非典型宫外孕诊断实用价值高。

【关键词】  超声检查；多普勒，彩色；妊娠，异位

    宫外孕是妇产科急腹症中的常见病之一，也是最危重病之一，是一种严重影响妇女身心健康的妇科病，近年来发病率呈上升趋势。对宫外孕的早期诊断，不但可避免宫外孕破裂后引起腹腔大出血而危及患者的生命。早期保守则可保存患者生育能力。然而对于非典型宫外孕，因受孕卵着床部位不同，病史不典型，临床表现有所差异不易做出明确诊断，往往造成误诊。笔者研究了本院4年来经阴道彩超诊断的非典型宫外孕46例，并经手术病理证实为宫外孕患者，以探讨阴道彩超在诊断非典型宫外孕中的临床价值。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　所有病例均为我院2003年1月～2006年12月间住院宫外孕手术患者，年龄18～43岁，平均27岁，就诊时停经38～66天，46例中30例有不同程度下腹部痛或不适，阴道不规则流血。尿HCG试验阳性或弱阳性。

　　1.2  仪器与方法 

　　采用麦迪逊SA-8000live彩超仪，腹部探头频率3.5MHz，阴道探头频率7.5MHz，先经腹部检查：膀胱充盈常规盆腹腔检查，然后嘱患者排尿后取膀胱截石位，阴道探头外套避孕套。将探头缓慢置入阴道，探头紧贴穹窿，对子宫及双附件区进行多切面仔细观察，了解子宫大小，内膜厚度，宫内有无“假孕囊”征存在，在宫腔内与宫角、宫颈有无孕囊，孕囊位置及与宫内膜的关系。卵巢大小，是否合并黄体囊肿，附件区包块的位置，性质，有无盆腔积液等情况，重点对附件区包块进行彩色多普勒（CDFI）观察。了解周边与内部血流信号特征。适当调整CDFI信号，获得清晰的脉冲多普勒血流频谱，测量阻力指数（RI）。超声检查诊断与手术和病理结果对照分析。

　　1.3  统计学处理 

　　测量数据以±s表示。

　　2  结果

    46例非典型异位妊娠声像图均表现为非特异性包块。显示大多数患者子宫内膜增厚，共33例。但少数子宫内膜不增厚，呈线状，共13例。宫内“假孕囊”征9例。附件区实性包块16例，包块较小(1.0～2.8cm)，包块内无暗区，包块周边见少量血流信号。混合性包块23例，边界不规则，欠清晰，实性部分不均匀，囊性部分形态不规则，包块大小差别较大(1.5～6.8cm)。仅表现为输卵管局部增粗膨大3例。共42例可检测到滋养血流信号。其彩色多普勒表现为三种形式：其一，包块内血流异常丰富，呈彩球状；其二，包块周边见环状血流；其三，为一支花色血流入包块内。4例未能记录到血流信号。肝肾间隙积液，盆腔积液31例。伴黄体囊肿12例，宫角妊娠3例，卵巢妊娠1例。RI为0.39±9。

　　3  讨论

    临床统计研究表明，异位妊娠的发生率为0.5%～1%［1］。约有5%～10%的病例发生死亡。因着床部位不同，患者的临床表现和病史往往无特异性，容易造成误诊。特别是宫角妊娠等特殊部位的不典型宫外孕危害更大。因其妊娠所在部位大多血管丰富，一旦破裂，急骤出血，易造成严重休克。如不及时诊断和处理，将危及患者生命。典型异位妊娠二维超声图像即可作出诊断，子宫轻度增大或饱满，子宫腔内无妊娠囊存在，内膜回声增厚，二维超声检查于附件区可探及包块，少数病例可见妊娠囊，且于囊内见胎芽及胚胎原始心管搏动，诊断不难。但在临床实际工作中非典型的图像较为多见，附件区不能探及典型妊娠囊，甚至包块回声，有时仅仅表现局部膨大的输卵管回声。特别是特殊部位不典型的宫外孕如残角子宫妊娠破裂，宫角妊娠，卵巢妊娠等，因为声像图往往无，仅表现为该部位混合性或实性，液性等不均质回声，这和异位妊娠出血时间长短，以及变性、粘连等病理过程有关。且临床表现和病史往往无特异性，更容易误诊。女性妊娠后，往往在妊娠绒毛周边新生血管形成，其血流有特异频谱，这是CDFI诊断的病理生理基础。近年经阴道CDFI的应用及对非典型宫外孕包块内部和周边血流信号检测，使非典型宫外孕早期诊断成为可能，非典型异位妊娠血流丰富型具有特异性的滋养动脉血流［2］，对于血流丰富型建议临床手术，避免保守治疗失败后再进行手术，给患者带来不必要的痛苦及费用。并对保守治疗者进行定期阴道彩超复查，为临床医生提供疗效评价。

    本组观测到滋养层周围性血流者共42例，频谱表现为高速低阻动脉频谱，RI＜0.48。4例未记录到血流信号，可能是因为孕囊破裂出血，胚胎死亡，滋养细胞活动减弱消失所致［3］。目前无论使用任何手段，仍有部分孕妇处于既不能肯定为宫内早孕也不能排除宫外孕的阶段，这些孕妇多数为孕4～6周。这段时间称为“妊娠盲区”。如宫外孕早孕时附件区常可见边界欠清的小包块，不易与同侧卵巢区分。Kirchler等［4］认为在附件区非特异性包块中检测到与卵巢分离的低阻血流（RI＜0.6）代表了异位妊娠囊的滋养血流。笔者认为甚至未见附件包块，只要在增粗的输卵管内探测到滋养血流，结合临床既可考虑宫外孕，可提高异位妊娠诊断敏感性。

    阴道彩超具有高分辨力，不需要充盈膀胱，可缩短就诊时间，减轻病人痛苦［5］。探头在阴道内紧贴宫颈及阴道穹窿，不受肠气干扰，使盆腔器官处于声束最近区，盆腔器官细小结构能清晰显示。可有效区分假孕囊和宫内真孕囊，黄体囊肿与异位孕囊。并可观察包块周边及内部血流分布，血流速度和血流频谱特征。无论从二维图像，还是血流信号显示均较腹部超声诊断敏感。经阴道超声比经腹检出时间提前1周［6］。但也有一定局限性，超出阴道探头超声所能达到深度（8～10cm）的包块、积液及血流信号难以显示。并且少数病人因盆腔粘连等原因，只见腹腔积液而无盆腔积液，所以须结合腹部B超方能较准确及时发现，并准确诊断［7］。总之，经阴道彩超对不典型宫外孕的检查有较大诊断价值。

【】
  　　［1］周永昌,郭万学.超声医学［M］.4版.北京：技术文献出版社，2003：1394.

　　［2］陈常佩,陆兆龄.妇产科彩色多普勒诊断学［M］.北京：人民卫生出版社，1998：84-102.

　　［3］沈秀华.超声检测滋养动脉血流在诊断早期宫内孕与宫外孕的应用价值［J］.医学影像技术，1999，15(4)：297.

　　［4］Kirchler HC, Seebacher S, Alge AA, et al. Early diagnosis of tubal pregnancy: changes in tubal blood flow evaluated by endovaginal color Doppler sonography ［J］. Obstet Gynecol,1993,82(4 Pt1):561-565 .

　　［5］张慧颖.经阴道超声在诊断异位妊娠中的价值［J］.临床超声医学杂志，2002，3(4)：159.

　　［6］吕斌.经腹与经阴道超声在异位妊娠诊断中的应用价值［J］.临床超声医学杂志，2003，5（4）：252-253.

　　［7］许安丽.经阴道超声诊断宫外孕的价值［J］.临床超声医学杂声，2006,8(4)：230.