40例颅脑手术病人并发下肢深静脉栓塞的护理
【摘要】 近年来，颅脑手术后并发下肢深静脉栓塞(deep venous thrombosis，DVT)并不少见。随着DVT诊断技术的提高和改进，颅脑手术后病人并发DVT也越来越受到人们的关注。了解DVT发生的危险因素可以帮助护士提高对DVT的警觉，采取积极的预防措施，减少DVT的发生，降低病人的医疗消耗和病死率。我科自1997年10月～2006年10月期间颅脑手术后发生DVT 40例，采取患肢深静脉肝素及精心护理，取得满意效果，现报告如下。
【关键词】 颅脑手术 静脉血栓形成 护理
1 临床资料
1.1 一般资料
男27例，女13例，年龄23～78岁，其中23～59岁6例，60岁以上34例，平均65.8岁。DVT发生在昏迷状态下32例，清醒状态下8例；出现时间在颅脑手术后3～21天，其中7天以内28例，8～14天8例，15～21天4例；发生在左下肢22例，右下肢18例；以脑出血最多见26例，外伤性颅内血肿10例，脑肿瘤4例。在总共40例中有5例是发生在同侧股静脉穿剌留置输液管期间内。
1.2 临床表现
昏迷患者患侧下肢从小腿开始上行的进行性肿胀，浅静脉曲张，清醒患者均叙述早期有患侧小腿后胀痛和压痛，跟腱加强反射有牵拉性疼痛加剧，或髂股静脉区有明显压痛；其中，12例下肢高度肿胀，2例出现皮肤水泡；1例出现足背动脉搏动消失，皮温明显降低。
1.3 诊断
全部病例均行彩色多普勒超声显像(CDUS)确诊，根据深静脉血栓范围，累及?静脉以上的为近端血栓，仅累及?静脉以下的为远端血栓，累及?静脉远近端的为全深静脉血栓，本组近端血栓5例，远端血栓22例，全静脉血栓13例。
2 治疗
一经确诊DVT，患肢远端肝素钠静脉给药，首天按250IU/kg加入500ml生理盐水静脉滴注，3～5h滴完。用药前在患肢踝关节上方扎一止血胶带以隔断浅静脉，然后在踝关节以下足部静脉滴注肝素钠稀释液，使药物尽可能进入深静脉，如果静脉压力过高可改用微泵推注，静脉滴药过程中每隔20min放松止血胶带2～3min。如果第一天患肢肿胀有所消退，此后每天一次，每天上午用药前抽血检验活化部分凝血活酶时间(APTT)，如APTT维持在正常值的2.5倍以内不必减少用药量。在治疗期间患肢小腿抬高于胸廓水平，并注意保暖。连续用药7～14天待患肢肿胀消退后改用低分子右旋糖酐500ml加丹参注射液20～30ml静脉滴注1～2周。此后继续口服抗凝剂3～6个月。
3 护理
颅脑手术后病人并发ＤＶＴ，不但延长住院时间，增加医疗消费，而且严重者可发生肺静脉栓塞导致死亡，因而促进病人早期活动是预防ＤＶＴ的主要措施。具体内容包括：①术前护理人员向病人或家属进行健康宣教，向病人或家属讲解DVT的严重危险性，早期活动对预防ＤＶＴ的意义。介绍可供病人选择的治疗及预防方法，教会病人识别ＤＶＴ的临床症状和体征，使病人主动参与，积极配合治疗和护理，并评估病人的运动功能。指导并协助病人进行肢体主动及被动活动，每天3～4次，每次10～20min；若病人意识不清或肢体不能活动，应帮助病人每2h翻身1次，变换体位抬高双下肢，注意患肢摆放功能位，并按摩受压部位3～5min［1］。②为防止关节粘连，肌肉萎缩，血流淤滞，保持静脉血液回流，应鼓励和帮助病情稳定者术后24h开始做主动或被动肢体活动，如膝踝关节的伸屈活动，下肢进行向心性按摩由局部到整体，足部进行背伸趾屈运动，每天3～4次，每次10～20min。③加强输液通路的管理，应避免在同一部位反复穿刺，特别应尽量避免不必要的股静脉穿刺，若采用股静脉穿刺，也应该尽早拔除深静脉穿刺留置管，减少在下肢静脉内的留置时间，避免促使血栓形成［2］。④大部分术后ＤＶＴ起源于小腿，单独的小腿ＤＶＴ常常是无症状的，因而容易被忽略，所以，护士应了解ＤＶＴ产生的高危因素，熟悉ＤＶＴ的临床症状和体征，严密观察与评估对ＤＶＴ的预防具有重要作用。因此，护士每班必须对下肢进行观察，重点检查有无肿胀、发热、疼痛、颜色改变等，并做好记录。对怀疑ＤＶＴ的患者建议医生做必要的检查［3］。
4 结果
40例患者中，27例于治疗后3天以内下肢肿胀显著缓解，8例于治疗后4～7天渐缓解，5例二周后仍然有明显肿胀。全组病例于停用肝素前CDUS复查评定疗效，16例显示深静脉主干完全恢复通畅，19例显示股深静脉部分恢复通畅，5例无效。30例出院后6～12个月随访，24例症状完全消失，2例下肢轻度肿胀，无静脉曲张及皮肤色素沉着，4例有明显的血栓后综合征；6例高龄脑出血病例住院期间因多系统功能衰竭及合并其它并发症死亡；4例出院后失访，本组无肺梗塞发生。
5 讨论
5.1 病因
目前，基本上公认血栓形成三联因素是引起ＤＶＴ的原因：血管内膜损伤；凝血功能改变——血液高凝状态；静脉血流速度减慢。手术对该三联因素均有直接影响［4］。
5.2 危险因素
5.2.1 年龄
50岁以后ＤＶＴ发病率急速升高，特别是年龄在61～81岁的患者，ＤＶＴ的发生率显著增高。高龄患者手术后易并发ＤＶＴ，可能与其既往心脏病史、肿瘤、活动能力减弱有关，这一系列原因构成了产生ＤＶＴ的高危因素。
5.2.2 肿瘤的性质与部位
恶性肿瘤患者与良性肿瘤患者ＤＶＴ的发生率分别为25%和40%［4］。脑膜瘤患者具有较高的ＤＶＴ发生率，可能与其较长的手术时间有关。肿瘤的部位也被认为对术后ＤＶＴ的发生具有重要的影响。有学者研究［2］，在一项对1000例颅脑病人的回顾性研究中发现，蝶鞍上部肿瘤患者ＤＶＴ的发生率显著增高。
5.2.3 手术时间和术后复苏时间
手术时间的长短对ＤＶＴ的发生具有决定作用。手术时间>4h，ＤＶＴ的发生率显著增加，第一次行开颅手术的脑膜瘤患者，即使不具有其他ＤＶＴ的高发因素，术后ＤＶＴ的发生率也是其他患者的3倍，这可能与脑膜瘤较长的手术时间有密切关系。ＤＶＴ的发生与术后复苏时间的长短有一定的关系，ＤＶＴ阳性组患者的平均复苏时间为11～20h，而ＤＶＴ阴性组患者的平均复苏时间为9.13h，两者差异有显著性。
5.2.4 偏瘫、下肢无力及活动障碍
偏瘫并不是构成ＤＶＴ发生的高危因素，但是与ＤＶＴ的发生部位有一定关系。术前或术后伴有下肢无力的患者，ＤＶＴ的发生率明显高于其他患者。静脉曲张患者ＤＶＴ的检出率大大升高［4］。
【】
［1］段杰，王庆珍，金颖.神经外科护理［M］.北京:技术文献出版社,2001：234.
［2］王桂英,付丽华.创伤后下肢深静脉血栓形成的预防及护理［J］.国外医学：护分册,1999,18(9):405-406.
［3］古成王番,凌云霞,谭玉芳.颅脑手术病人并发深静脉栓塞的预防及护理对策［J］.国外医学：护理学分册,2000,19(12):553-555.
［4］崔继芳. 颅脑手术病人并发下肢深静脉栓塞的预防及护理［J］.实用护理杂志,2003,19(10):63-64.
