成人股骨头坏死的治疗进展
作者：谢兆林，谭海涛，江建中
【关键词】 股骨头坏死；成年人；外科手术
股骨头坏死(osteonecrosis of the femoralhead，ONFH)又称股骨头缺血性坏死(avascular necrosis，AVN)，是骨科领域常见且难治性疾病。ONFH分为创伤性和非创伤性两大类，前者主要因髋部外伤(股骨颈骨折、髋关节脱位等)引起，后者在我国的主要发生原因为应用皮质类固醇及酗酒。ONFH为渐进性疾病，未经有效，约80％会在病后1～4年内进展至股骨头塌陷。一旦出现股骨头塌陷(表现为软骨下骨折、新月征阳性)，在数年内多数患者的股骨头将成为严重骨关节炎而需做人工关节置换。非创伤性ONFH主要好发于中青年，中青年的人工关节置换长期疗效难以预测。故寻求有效的保存患者自身关节的治疗方法尤为重要，而取得优良治疗效果的前提是早期发现，早期诊断。ONFH治疗主要分为非手术治疗及手术治疗。现结合Ficat分期法将近些年来ONFH治疗进展作一综述。
1 Ficat分期
ONFH一经确诊，则应作出分期。目前具有代表性的几种分法［1］有：ARCO分期、Steinberg分期、Ficat分期［2］，然而在临床上大多数人习惯倾向于Ficat分期法，见表1。的分期可指导制定合理的治疗方案，准确判断预后，使疗效有可比性。
表1 ONFH的Ficat分期（略）
2 非手术治疗
2.1 避免负重
包括部分负重或完全不负重。目的是缓解股骨头周围压力，以利于股骨头的恢复，防止塌陷。其方法有患者可扶双拐或带坐骨支架，助行器行走以及卧床行患肢牵引等。可适用于Ficat Ⅰ、Ⅱ期及早期Ficat Ⅲ期病例。
2.2 电磁刺激治疗
实验发现电刺激可以促进骨发生及死骨的再血管化。自20世纪80年代开始研究使用脉冲电磁场治疗ONFH。采用72Hz脉冲电磁场可加速新骨形成及降低骨吸收的速度，但其临床疗效尚需进一步研究及观察。陈卓明等［3］采用高压低频脉冲直流电治疗ONFH Ficat Ⅰ～Ⅳ期患者54例(75髋)，有效率为76％。
2.3 药物治疗
祖国医学在治疗ONFH上显示了巨大的潜力，运用辨证分型，采用中药、针灸等各种方法可改善症状。开翔［4］采用中医辨证综合疗法治疗ONFH 230例，随诊6～48个月，有效率达87.8％。焦江波等［5］运用针刺治疗ONFH 2例，1例痊愈，1例显效。应用西药治疗ONFH的报道较少，只适用早期病例，疗效不能肯定。
2.4 体外冲击波疗法
体外冲击波在临床上已经广泛应用于治疗骨不连，骨愈合延迟以及一些软组织肌腱炎症。尽管其治疗ONFH的机理尚不明确，但有不少学者已将其应用于临床治疗。Ludwig等［6］将冲击波用于治疗22例ONFH，经随诊症状均明显改善。
2.5 高压氧(HBO)治疗
HBO疗法是一种无创伤的物理治疗手段，已被应用于临床治疗ONFH。HBO治疗可改善局部及全身的氧张力，使股骨头局部的氧代谢得以改善，从而利于坏死骨的修复。孔霞等［7］应用HBO治疗3例ONFH患者，取得了较好的疗效。
2.6 介入治疗
放射介入疗法是近年兴起的一种微创疗法。其原理是局部应用高浓度溶栓，扩管药物，解除血管痉挛，增加动脉灌注，改善静脉回流，降低骨内压，从而改善股骨头区血运，促进侧支循环，利于新骨生长，死骨修复，进而防止股骨头塌陷。刘沧君［8］回顾分析了80例介入疗法病人的影像学表现，通过12～36个月的随访，疼痛缓解Ficat Ⅰ～Ⅱ期为94％，Ⅲ～Ⅳ期为12％。
介入治疗因其微创有效，有着广泛的治疗前景，适用Ficat Ⅰ～Ⅱ期患者，但因其出现时间较短，其远期疗效尚需进一步观察。
3 手术治疗
3.1 髓芯减压术
髓芯减压术的主要目的是减轻股骨头颈内高压，改善血液循环，给股骨头内再生血管化及再骨化创造条件。髓芯减压术用于ONFH最长且疗效肯定，为治疗Ⅰ、Ⅱ期ONFH的重要方法，不建议在晚期病变(Ⅲ、Ⅳ期)使用。Bozic［9］报道了54髋长达10年的治疗效果，以症状改善或无放射学恶变为成功评价点，各期成功率分别是Ⅰ期69%(9/13)，ⅡA期43％(10/23)，ⅡB期10％(1/10)。认为该术适用Ficat Ⅰ期、ⅡA期以股骨头硬化为主的患者，而对ⅡA期以囊性变为主者及ⅡB期的患者，则难以防止股骨头塌陷。
3.2 不带血运的骨移植术
不带血管蒂的骨移植术是指去除股骨头内坏死骨后，用自体或同种异体松后骨填充，起减压、支撑和骨诱导作用。用于Ficat Ⅱ期或早期Ⅲ期，术式较多，代表术式为活板门植骨术。曾述强等［10］运用此术治疗10例患者，优良率达85.5％。同种异体骨移植发展迅速，其优点是不需取自体骨，减轻病人痛苦。
Hernigou［11］用自体骨骨髓移植治疗ONFH，已取得令人满意的结果。其方法为取自体髂骨的骨髓经去除杂质、红细胞，扩增骨髓干细胞，离心处理，经皮肤钻孔达坏死区，将骨髓注入，共治疗116例189侧Ⅰ～Ⅳ期的ONFH，疗效满意。
3.3 带血供的骨移植术
带血管蒂的骨移植是针对ONFH的病理改变而采用的治疗方法。临床常见的方法包括：带血管腓骨移植、带血管髂骨移植、带有血运的肌骨瓣移植。对于Ficat Ⅱ、Ⅲ期，坏死区较局限，关节面无塌陷或塌陷<3mm的病人疗效是肯定的。Judet［12］对60髋行吻合血管游离腓骨移植治疗ONFH，随访18年(5～22年)，后认为该方法主要适合于年轻(<40岁)并且股骨头外形和软骨关节面较好的患者。赵德伟等［13］在关节镜监视下应用带血管蒂骨瓣转移微创方法治疗Ficat Ⅱ、Ⅲ期53例，术后随访1.5～4年，疗效满意。王建超等［14］运用带缝匠肌松质骨栓植入治疗Ficat Ⅰ～Ⅲ期48例50髋，优良率为86.0％。
3.4 截骨术
截骨术ONFH的目的是将ONFH区从负重区移开，由健康骨起负重作用。截骨方式有经转子间旋转截骨和角度截骨。高雁卿等［15］报道经转子间截骨术治疗21髋，15髋随访3～3.5年，优13髋，良1髋，可1髋。张念非等［16］报道用髋内翻截骨术治疗6例7髋，随访2～7年，Harris评分平均84分。Gallinaro等［17］对24例行前屈截骨术，平均随访10年，成功率达62.5％。
截骨术技术要求高，且进一步破坏股骨头血供，若截骨失败还会给以后的全髋置换带来困难，因此此类手术应用应慎重。
3.5 人工假体置换术
人工假体置换术主要用于Ficat Ⅲ～Ⅳ期，全髋关节置换术(THA)被认为是骨科界治疗关节疾病中最具有突破性的进展。骨水泥型THA应用临床多年，并已被认为是较有效的方法。最近的资料［18］显示非骨水泥型THA在年轻的患者中更有优势，术后髋关节满意程度优于前者。对于晚期患者THA已是公认的方法，目前THA已成为一项较成熟的外科技术，田晓滨等［19］用THA治疗ONFH伴髋臼病损患者32例，随访8～56个月，Harris评分由术前26分到术后84分。THA后，人工关节寿命有限，加之若患者年龄轻，运动量大，骨质不良，其失败率也较高。延长其使用寿命需医患双方努力以及新材料的研制。
4 结语
ONFH有众多的治疗方式，除对Ficat Ⅰ期患者采用非手术疗法及髓芯减压术、Ficat Ⅳ期患者应用THA这一观点基本一致外，对Ficat Ⅱ～Ⅲ期治疗争议较多。由于缺乏大样本可对比的成功病例的长期随访研究，以及众多使用的成功率标准、统计学方法、ONFH分期标准等存在差异，因此至今为止没有一种适应证合理、疗效最好的手术方法。认识ONFH的病程对判断受累关节预后，选择治疗方法和评价不同治疗方法的疗效至关重要。对ONFH的治疗，重要的是早期诊断，在股骨头塌陷前预防和选择有效的治疗方法，以防止病程进展到骨性关节炎阶段。
【文献】
［1］王亦璁.骨与关节损伤［M］.3版.北京:人民卫生出版社，2005：888-890.
［2］Ficat RP. Idiopathic bone necrosis of the femoral head.Early diagnosis and treatment ［J］. J Bone Joint Surg（Br），1985，67(1):3-9.
［3］陈卓明，程秀萍，张岷波，等.高压低频脉冲直流电治疗股骨头缺血坏死临床观察［J］.疗养学，2002，11(2):10-11.
［4］开翔.中医辨证综合治疗股骨头坏死230例报告［J］.中医正骨，1996，8(5):24.
［5］焦江波，刘海英，焦念学.针刺治疗股骨头坏死2例［J］.中医外治杂志，2002，11(3):19.
［6］Ludwig J, Lauber S, Lauber HJ, et al. High-energy shock wave treatment of femoral head necrosis in adults ［J］. Clin Orthop Relat Res，2001，(387):119-126.
［7］孔霞，孙爱兰，高压氧加局部热敷治疗股骨头坏死3例报道［J］.中国热带医学，2003，3(4):694.
［8］刘仓君，张孟增，路福志.成人股骨头缺血坏死影像诊断与介入治疗探讨:附80例报告［J］.放射学实践，2000，15(5)：338.
［9］Bozic KJ, Zurakowski D, Thornhill TS. Survivorship anglysis of hipsteeated with core decompression for nontraumatic osteonecrosis of the femorael head ［J］. J Bone Joit Surg (AM)，1999，81(2):200-209.
［10］曾述强，葛宝丰，文益民.Trapdoor手术治疗股骨头缺血性坏死［J］.骨与关节损伤杂志，2003，18 (3):175-176.
［11］Hernigou P, Beaujean F. Treatment of osteonecrosis with autologous bone marrow grafting ［J］. Clin Orthop Relat Res，2002(405):14-23.
［12］Judet H, Glbert A. Long term results of free vascularized fibulfir grafting for femoral head necrosis ［J］. Clin Orthop Relat Res，2001，386(5):114-119.
［13］赵德伟，王本杰.关节镜下应用带血管蒂骨瓣转移治疗股骨头缺血坏死［J］.中华显微外科杂志，2004，27(4):254-255.
［14］王建超，夏仁云.带肌蒂松质骨骨栓植入治疗股骨头缺血性坏死［J］.同济医科大学学报，1997，26(1):48-49.
［15］高雁卿，杨卫兵，申献军，等.转子间截骨治疗成人塌陷期股骨头缺血性坏死［J］，中国手术学杂志，2000，6(1):50-51.
［16］张念非，李子荣.截骨术和核心减压术治疗成人股骨头缺血性坏死:附36例，48例髋分析［J］.中日友好学报，1997，11(4):325-328.
［17］Gallinaro P, Masse A. Flexion osteotomy in the treatment of avascular necrosis of the hip ［J］. Clin Orthop Relat Res，2001(386):79-84.
［18］宁志杰，孙磊，李佩佳.现代骨科内置物及实用技术［M］.北京:人民军医出版社，2004:220-222.
［19］田晓滨，张美心，李波，等.全髋关节置换治疗股骨头缺血坏死伴髋臼病损［J］.中国骨伤，2002，15(5):289.
