辛伐他汀联合阿司匹林治疗2型糖尿病合并不稳定型心绞痛40例报告

【摘要】  目的 探讨辛伐他汀联合阿司匹林2型糖尿病合并不稳定型心绞痛（UAP）的临床效果。方法 选择临床诊断明确的2型糖尿病合并UAP患者80例，随机分为观察组和对照组。两组均给予糖尿病常规治疗，常规使用硝酸酯类抗心绞痛药物。治疗组在上述基础上使用小剂量辛伐他汀和阿司匹林治疗。观察两组患者心绞痛的治疗效果。结果 观察组患者的心绞痛发作频率明显减少，与治疗前比较差异有高度显著性(P＜0.01)，与对照组治疗后比较差异亦有高度显著性(P＜0.01)，并且临床心电图S-T段压改善明显优于对照组(P<0.05)。结论 小剂量辛伐他汀联合阿司匹林治疗糖尿病合并UAP疗效明显优于单用硝酸酯类抗心绞痛药物。

【关键词】  糖尿病，2型；心绞痛，不稳定型/治疗；辛伐他汀；阿司匹林

　　不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris, UAP）是急性冠状动脉综合征的一种，是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗塞之间的一种临床综合征。UAP复杂多变且不稳定，由冠状动脉局部病变本身的不稳定所决定的，发作时常常病情较重，且极易为急性心肌梗塞和猝死。本研究旨在探讨联合小剂量的辛伐他汀和阿司匹林治疗糖尿病合并UAP的临床效果。

　　1  对象与方法

　　1.1  对象  我科2004年1月～2006年6月住院的2型糖尿病合并UAP患者80例。糖尿病诊断符合WHO1999年糖尿病诊断标准。UAP诊断符合WTO《缺血性心脏病的命名及诊断标准》［1］，病程1～12年，年龄49～70岁，心绞痛发作时均伴有心电图相邻两个导联的ST段缺血性压低(≥0.1mV)、T波低平、倒置或伪改善。除其他的器质性心脏病外，排除下列情况：糖尿病酮症酸中毒；糖尿病非酮症高渗综合征；活动性消化性溃疡；肝、肾功能损害者等。随机分为观察组40例和对照组40例。两组年龄、性别、病程、血压、体重指数和腰臀比、血液电解质、血糖、胰岛素、糖化血红蛋白、血脂水平等具有可比性。

　　1.2  方法  一般处理：卧床休息、吸氧、使用镇静剂等。糖尿病常规治疗，血糖控制达标。对照组治疗包括低脂饮食、硝酸酯类抗心绞痛药物。观察组在上述治疗基础上加用辛伐他汀10mg晚饭后口服，每天1次，肠溶阿司匹林100mg口服，每天1次，疗程10周。观察指标：常规12导联心电图检查；两组患者心绞痛发作情况，包括心绞痛发作次数、持续时间、发作程度。

　　1.3  疗效评定  心电图疗效判定标准［2］为①显效：静息心电图缺血性改变，次极量运动试验阳性转阴；②有效：心电图缺血性ST段下降治疗后回升1.0mm以上，但未能回到正常水平；或主要导联倒置T波由平坦转为直立；③无效：治疗后达不到上述指标。心绞痛疗效判定标准：①显效：心绞痛发作次数及硝酸甘油日用量减少80%以上；②有效：心绞痛发作次数及硝酸甘油日用量减少50%～80%；③无效：心绞痛发作次数及硝酸甘油日用量减少50%以下。

　　1.4  统计学方法  计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。

　　2  结果

　　2.1  两组患者治疗前后心绞痛发作频率及ST段改变情况  两组治疗10周后，观察组患者心绞痛发作频率比对照组明显减少（P＜0.01)，且临床心电图S-T段压改善明显优于对照组(P<0.01)，见表1。

　　2.2  两组患者治疗前后硝酸甘油日用量比较  观察组治疗后硝酸甘油日用量为2.7±1.2mg，与治疗前4.0±2.2mg比较，差异有显著性（t=3.28，P<0.01），对照组治疗后硝酸甘油日用量为3.6±1.8mg，与治疗前4.8±2.3mg比较差异有显著性（t=2.60，P<0.05），两组治疗后比较差异有显著性（t=2.63，P＜0.05)。

　　2.3  两组患者心绞痛症状改善程度比较  观察组心绞痛症状改善明显优于对照组(P＜0.01)，见表2。

　　表1  两组患者治疗前后心绞痛发作频率及ST段改变情况比较（略）

　　与治疗前比较，a:t=2.53，P<0.05；b:t=1.35，d:t=1.50，P均>0.05；c:t=2.95，P均＜0.01

　　表2  两组患者心绞痛症状改善程度比较（略）

　　与对照组比较，a：χ2=7.40，P＜0.01

　　3  讨论
   
　　糖尿病合并冠心病患者的心绞痛常因表现不典型而易被忽视甚至误诊。2型糖尿病并发冠心病等慢性大血管并发症是其主要死因之一，流行病学调查显示［3］，糖尿病状态本身是动脉粥样硬化强烈的独立危险因素，糖尿病患者心血管事件发生及病死率是非糖尿病患者的2～4倍。不稳定型心绞痛标志着冠心病由慢性期转变为急性期，由稳定状态转化为不稳定状态。因此，对2型糖尿病患者积极防治心绞痛极为重要。
   
　　糖尿病大血管并发症的主要病理过程是动脉粥样硬化，但糖尿病患者动脉粥样硬化的发生较非糖尿病人群相比表现出发病早、范围广、病情重的特点。病理研究显示［4］，UAP主要发病机理为冠状动脉内粥样斑块破裂、出血导致局部血小板粘附聚集，诱发腔内不全堵塞性血栓形成，内膜损伤诱发血管痉挛，可单独存在或与血栓形成并存；斑块因脂质浸润而迅速增大，或内皮下血肿压迫管腔造成管腔狭窄，导致冠状动脉供血不足，心肌急剧暂时的缺血、缺氧。高胆固醇血症、高血压等可造成内皮结构与功能的损害，促使血管损伤。研究发现，对于那些LDL-C水平正常的劲动脉狭窄患者，给予他汀类药物一段时间后，也能改善内皮细胞功能。最近有实验发现，辛伐他汀可抑制培养的人脐静脉内皮细胞的活化。在动物实验中，他汀类药物能减少心力衰竭大鼠血小板的活化，改善内皮功能［5］。动脉粥样硬化斑块的形成、稳定性的维持以及急性冠脉综合征的发生均与凝血机制的改变有关。他汀类药物治疗可降低血中纤维蛋白原含量，抑制二磷酸腺苷诱导的血小板聚集，减少血栓素A2(TXA2)及前列腺素F2产生，降低血液纤维蛋白原、血栓调节素、纤溶酶原活化物抑制剂-1以及血栓素-抗血栓素复合物等。急性冠脉综合征可由于血小板源性血栓破裂而引起，他汀类药物能减少急性冠脉综合征后心血管事件的发生，可能与其上调血小板和内皮源性一氧化氮合酶mRNA表达，显著增加一氧化氮释放有关，这种作用与其降脂作用无关［6］。Kaesemeyer等［7］研究发现他汀类药物治疗可直接激活内皮NO合酶（eNOS），引起培养的内皮细胞NO迅速释放。NO水平的上涨对于维持血管舒张，抑制血小板聚集，抑制平滑肌细胞增殖和移行，减少胶原纤维及强力纤维生成，对血管壁起重要的保护作用［8］。辛伐他汀不仅具有降低LDL-C、升高HDL-C等调脂的作用，而且具有改善内皮功能、抗炎、稳定动脉粥样硬化斑块及减少血栓形成的作用。阿司匹林可促进血小板内环氧化酶的不可逆乙酰化作用，阻止TXA2形成，防止血小板激活与血管收缩。本资料结果显示观察组总有效率72.50%与对照组总有效率45.00%差异有高度显著性（P＜0.01)，并且在心绞痛发作频率及ST段改善情况差异也有高度显著性（P＜0.01)。同时，观察组血浆胰岛素水平显著降低，而胰岛素敏感性显著增高。提示辛伐他汀除有调/降血脂作用外，尚可明显降低炎性因子，改善内皮功能，稳定斑块，改善胰岛素抵抗，从而有利于减少心脏事件的发生，有可能成为降低糖尿病发病风险的干预药物之一。
   
　　小剂量辛伐他汀与阿司匹林联合应用，两者从不同环节抑制和阻止血栓形成，维护冠状动脉的稳定性，从而减少心绞痛发作，缩短心肌缺血时间。本组观察结果表明，在常规治疗基础上，加用小剂量辛伐他汀和阿司匹林治疗UAP，能安全、更有效控制心绞痛的发作。

【】
  　　［1］ 第一届全国内术会议心血组［J］.中华心血管病杂志.1981,9(1):75-77.

　　［2］ 刘国仗.心血管药物临床试验评价方法的建议［J］.中华心血管病杂志,1998,26(6):405-413.

　　［3］ 钱荣立，杨泽，佟之复.21世纪的糖尿病防治［M］.郑州：河南医科大学出版社，2000：147-153.

　　［4］ Hsu HY, Wang PY, Chen YT, et al. Changes in flow-mediated dilatation,cytokines and carotid arterial stenosis during aggressive atorvastatin treatment in normocholesterolemic patients ［J］. J Chin Med Assoc,2005,68(2):53-58.

　　［5］ Schafer A, Fraccarollo D, Eigenthaler M, et al. Rosuvastatin reduces platelet activation in heart failure.Role of NO bioavailability ［J］. Arterioscler Thromb Vasc Biol,2005,25(5):1071-1077.

　　［6］ Yokoyama S, Ikeda H, Haramaki N, et al. HMG-CoA reductase inhibitor protects against in vivo arterial thrombosis by augmenting platelet-derived nitric oxide release in rats ［J］. J Cardiovasc Pharmacol,2005,45(4):375-381.

　　［7］ Kaesemeyer WH, Caldwell RB, Huang J, et al. Pravastatin sodium activates endothelial nitric oxide synthase independent of its cholesterol-lowering action ［J］. Am Coll cordiol,1999,33(1):234-241.

　　［8］ Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, et al. The effect of pravastatin on coronary after myocardial infarction in patient with average cholesterol levels,cholesterol and recurrent events trial investigators ［J］. N Engl J Med,1996,335(14):1001-1009.