小腿高能创伤组织缺损显微外科修复
【摘要】 目的 探讨小腿高能创伤组织缺损的显微外科修复方法，以提高手术效果及减少伤残率。方法 采用各种皮瓣、肌皮瓣、骨（皮）瓣，带蒂转位、移植、组合移植及桥式交叉吻合血管移植，修复小腿创伤组织缺损128例。结果 均能保存小腿，组织瓣全部成活。有2例组织瓣远端边缘坏死经换药愈合。随访1～5年，按Punor等提出的标准对保存的小腿功能评定，优良率达95.31%。结论 小腿高能创伤组织缺损显微外科修复，可最大限度保留和恢复小腿的功能和外形，效果满意。
【关键词】 小腿；组织缺损；创伤和损伤；显微外科手术；修复外科手术
随着日益发达、化进程加快，小腿高能创伤组织缺损患者日益增多。其伤情复杂，早期处理不当致残率较高。我们自1996年3月～2006年1月采用各种皮瓣、肌皮瓣及骨（皮）瓣修复小腿高能创伤组织缺损128例，取得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组128例中，男86例，女42例；年龄5～59岁，平均31.5岁。致伤原因：车祸伤97例，压砸伤23例，机器伤8例。伤情：均为胫腓骨开放性骨折合并皮肤缺损，缺损面积：5cm×8cm～12cm×42cm；胫骨缺损32例，长度6～22cm；并胫前、后血管损伤87例，血管缺损19例；胫前肌群缺损17例；跟腱缺损10例，髌韧带缺损5例。修复时间：一期修复96例，延期修复21例，二期修复11例。
1.2 手术方法
1.2.1 清创术 一期清创，胫骨骨折复位干骺端骨折解剖钢板固定、骨干骨折单侧多功能外固定架固定，骨缺损腓骨瓣移植用螺钉横行阶梯固定加外支架固定。组织缺损一期修复96例，污染严重或病情严重不适宜者行延期修复21例。感染性胫骨与钢板外露者，二期扩创后拆除钢板改外支架固定并修复组织缺损11例。
1.2.2 组织瓣种类与修复方式 ①带蒂转位：腓肠肌内侧头肌皮瓣转位修复12例；股前外侧皮瓣逆行转位修复9例，带阔筋膜的股前外侧皮瓣逆行转位修复髌韧带与皮肤缺损5例。②移植：带阔筋膜的股前外侧皮瓣移植修复跟腱与皮肤缺损10例；小腿内侧皮瓣移植修复小腿主干血管与皮肤缺损19例；胸脐皮瓣移植修复小腿皮瓣缺损15例；背阔肌皮瓣移植修复小腿皮肤与胫前肌群缺损并重建踝背伸和伸趾功能17例；腓骨皮瓣移植修复胫骨与皮肤缺损12例。③组合移植：腓骨瓣串联胸脐皮瓣组合移植修复胫骨与皮肤缺损11例；背阔肌皮瓣并联腓骨瓣组合移植修复胫骨与皮肤缺损9例。④桥式交叉吻合血管移植：采用健侧带胫后血管小腿内侧皮瓣制成管状皮桥吻接胸脐皮瓣5例、背阔肌皮瓣4例，修复小腿皮瓣缺损。术后5周断蒂将健侧小腿管状皮瓣复原并修复其胫后动脉。
2 结果
患者均能保存小腿，组织瓣全部成活。仅有2例组织瓣远端边缘因静脉回流不畅而坏死，经换药愈合。平均骨愈合时间5个月，无骨不连。随访1～5年，按Punor等［1］提出的标准对保存的小腿功能进行评定，关节及小腿功能优良122例，基本尚可4例，差2例。优良率达95.31%。
3 讨论
3.1 小腿高能创伤的特点与修复要求 小腿高能创伤常致胫腓骨严重粉碎骨折、骨缺损，合并多组血管损伤及较大范围的软组织缺损。使采用邻近皮瓣或岛状皮瓣转位难以修复，而需组织瓣移植、组合移植或桥式交叉吻合血管移植修复，方能保存肢体［2］。在病人全身情况允许下，应一期修复组织缺损［3］。其优点：①无论对整复骨折、修复肌腱血管及缩短病程与恢复功能，还是减少伤员痛苦和降低医疗费用均有裨益；②不致因担心切除挫伤组织过多无法关闭创面而仅作姑息处理，使清创更彻底，为组织修复成功提供基础保障；③创面解剖结构清楚，可避免二期修复时因解剖不清而易误伤血管神经重要结构，亦有利于肌腱、血管神经高质量的修复，以促进小腿功能尽早恢复；④一期修复关闭创面，为深部组织修复成功的先决条件；可避免二期修复创面经久不愈易混合感染，肌腱和骨外露坏死，瘢痕增生及关节挛缩而影响小腿功能恢复。本组96例一期修复，效果满意。而有11例感染性胫骨与钢板外露为院外转入，行二期扩创后拆除钢板改外支架固定并修复组织缺损。术中创面瘢痕增生粘连较重，解剖层次不清，游离血管极为困难且血管条件较差，给修复带来极大困难，有 4例需采用桥式交叉吻合血管移植才能完成组织缺损的修复，从而增加了手术难度，延长病程及影响小腿功能恢复。应从中吸取教训，争取一期修复或创造条件延期修复，而尽可能避免二期修复。
然而，有些病例因伤势较重，或局部污染较重且就诊较晚，甚至已发生感染。仅能作初步清创，尽可能保存正常组织并作好标记。外支架固定骨折，换药。待病情稳定或创面条件改善，延期修复创面与组织缺损［4］。本组采取延期修复21例，对患者的生理干扰小，可防范及降低在当时特定条件下一期手术修复可能危及生命或感染导致移植失败的风险，并取得满意效果。
3.2 应根据小腿伤情、修复需要及局部血管条件，合理选择组织瓣及其修复方式
3.2.1 遵照“宁简勿繁”原则，首选考虑带蒂转位 小腿高能创伤常合并小腿主干血管损伤，适宜局部皮瓣转位机会较少。若?窝处无挫伤，可行腓肠肌内侧头肌皮瓣顺行转位或股前外侧皮瓣逆行转位修复胫骨中上段皮肤缺损。轴型皮瓣，尤其是肌皮瓣血供丰富，抗感染能力强，可促进粉碎性骨折愈合；还可一期治愈感染的创面和骨髓炎［5］，本组采用腓肠肌内侧头肌皮瓣转位修复12例；股前外侧皮瓣逆行转位修复9例，带阔筋膜的股前外侧皮瓣逆行转位修复髌韧带与皮肤缺损5例，均取得满意疗效。
3.2.2 移植 此类创伤常受局部条件限制，而需采用吻合血管组织瓣移植修复。本组10例小腿皮肤与跟腱缺损而采取带阔筋膜的股前外侧皮瓣移植修复创面同时将阔筋膜缝成管状桥接修复跟腱，效果良好；19例小腿主干血管与皮肤缺损用小腿内侧皮瓣移植修复皮肤缺损同时用胫后血管桥接修复主干血管缺损，术后皮瓣和足部血供良好而能较好保存肢体。15例小腿皮肤大面积缺损采用胸脐皮瓣移植修复获得成功。胸脐皮瓣具有切取面积大(40cm×20cm)，解剖恒定，血管蒂长，口径粗与胫前、后血管易于吻接，供区隐匿且多能直接缝合等优点。17例小腿皮肤与胫前肌群缺损采取胫前动静脉与肩胛下动静脉吻合、腓深神经与胸背神经缝接的背阔肌皮瓣移植修复皮肤缺损并重建踝背伸和伸趾功能，取得较好效果，伸踝、伸趾肌力达Ⅲ～Ⅳ级。12例小腿胫骨与皮肤缺损，缺损不大而切取健侧腓骨皮瓣移植修复，能满足其修复要求并取得满意效果。
3.2.3 组合移植 对小腿较大的复合组织缺损，使用单一组织瓣或复合组织瓣不能满足其修复需要时，可采取两种组织瓣串联或并联组合移植。本组采用腓骨瓣串联胸脐皮瓣组合移植修复胫骨与皮肤缺损11例；背阔肌皮瓣并联腓骨瓣组合移植修复胫骨与皮肤缺损9例。均获得成功，并取得理想效果。
3.2.4 桥式交叉吻合血管移植 小腿大面积软组织缺损而受区无可供吻合血管缝接组织瓣移植时，可采用健侧小腿胫后动静脉桥式交叉吻合桥接组织瓣移植修复［6］。本组采用健侧带胫后血管小腿内侧皮瓣制成管状皮桥吻接胸脐皮瓣5例，背阔肌皮瓣4例，移植修复小腿皮肤缺损。术后5周断蒂，将健侧小腿管状皮瓣复原并修复其胫后动脉，供区小腿功能无影响。胸脐皮瓣及背阔肌皮瓣顺利成活，最大限度保留和恢复了小腿功能与外形，效果满意。
3.3 手术要领和注意事项
3.3.1 彻底清创或扩创，防止感染是组织瓣移植成功的基础 新鲜创面，应采取“卷地毯”式彻底清创。而慢性感染创面，应彻底切除炎性肉芽及瘢痕组织至正常组织为止，剔除死骨。大块游离死骨经清洗、3%双氧水及0.5%碘伏溶液浸泡后仍可回植以防止废弃而导致成骨缺损，两骨端硬化骨不需咬除但需打通骨髓腔。最后，用0.5%碘伏溶液浸泡创面15min，进行抑菌处理可有效控制感染。
3.3.2 要求在正常血管部位吻接 慢性创面解剖不清，要仔细锐性游离出可供吻合的血管。观察及判断其外形、动力是否正常、有无损伤或其他病理状况。如因原始损伤，或炎症及周围瘢痕等影响而致血管外膜形成瘢痕，管壁增厚，失去正常弹性；切断动脉残端无喷射状出血，而为涌溢样出血，血流动力明显不足，及静脉回流血不畅者，均为不正常的血管，而应切除至其正常部位。若伴行静脉也因损伤等因素而不正常时，可以在受区附近寻找正常的皮下静脉供使用而不能勉强吻合受损伤和病变的血管。若受区无可供吻合的血管时，可从健侧小腿另找一血管供区行桥式交叉吻合血管组织瓣移植。本组7例二期修复术中见受区供吻合动脉的伴行静脉内膜光滑，而采用其吻合桥接，术后6例组织瓣远端出现暗红瘀斑、肿胀而查其近端血供正常、毛细血管充盈反应不快，考虑为静脉回流不畅所致［7］。及时行组织瓣远端创缘放血，以保持动静脉血流平衡，直至其侧支循环形成并能正常代偿，同时使用654-2和潘生丁。4例组织瓣远端成活，2例远端边缘坏死而经换药愈合。预防组织瓣坏死应选用受区正常的皮下浅静脉吻合桥接组织瓣，而避免使用包埋在瘢痕中可能存在卡压的动脉伴行静脉。
3.3.3 组合移植要求合理配置桥接及高质量吻合血管，以确保每一个吻合口通畅 其手术风险较大，吻合技术要求较高。只要任一吻合口栓塞将会危及各组织瓣的成活，因此不具备熟练血管吻合技术和丰富临床经验者应慎重使用。桥式交叉吻合血管移植，是解决受区无可供吻合血管的理想修复方法。设计皮瓣桥的长与宽以15cm×8cm为宜，以保证术后患者体位相对舒适，可早期活动锻炼，防止膝、踝关节僵硬；皮瓣桥内的两端血管蒂角度应为钝角，避免成锐角而影响动脉供血和静脉回流。
3.4 解剖钢板与外支架的合理应用 组织瓣移植前应先将骨折复位固定，以免在整复骨折与固定时牵拉损伤或刺激吻合好的组织瓣血管蒂引起血管痉挛、栓塞导致组织瓣移植失败。然而，目前干骺端骨折内固定配套器械相当完善，解剖钢板无需塑形，使用复位钳、电钻，能快速将骨折复位内固定［8］。骨干骨折单侧多功能外固定支架固定，或骨缺损腓骨瓣移植用螺钉横行阶梯固定加外支架固定，亦可迅速重建骨支架，不会因骨折复位固定而过多延误组织瓣重建血循环时间。骨折可靠固定，有利于组织瓣移植操作，方便术后护理、换药及小腿早期功能锻炼，以促进骨折愈合与小腿功能恢复［9］。本组128例骨折，骨缺损32例，平均骨愈合时间5个月，无骨不连病例。
【】
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