小儿先天性巨结肠两种术前灌肠方法的比较
作者：黄秋环，滕丽莹，卢叁玲
【摘要】 目的 探讨先天性巨结肠症患儿灌肠的方法。方法 将56例先天性巨结肠手术病例分为对照组28例，按传统方法灌洗；观察组28例，应用改进的方法灌洗。对比两组患儿平均灌肠时间、灌肠天数、肠道清洁度、并发症发生率。结果 观察组的灌肠时间短于对照组（t=10.69，P<0.0l)、灌肠天数少于对照组(t=13.42，P<0.0l)；肠道清洁度优于对照组(χ2=4.91，P<0.05)。结论 采用改进灌肠法对先天性巨结肠患儿灌肠，减轻护理工作量、省时省力、可提高工作效率、减轻患儿痛苦及负担。
【关键词】 巨结肠，先天性；灌肠
先天性巨结肠症又称“肠管无神经细胞症”，在消化系先天性畸形中，其发生率居第二［1］，是小儿比较常见的肠道先天性发育畸形。由于病变肠管神经节细胞缺如，使肠管处于持续痉挛状态，蠕动消失，形成非器质性肠狭窄致粪便通过障碍，因粪便郁积在结肠内，影响患儿的生长发育。为缓解患儿腹胀，消除肠腔内积粪，减轻肠道炎症，防止术后腹腔或盆腔发生感染，减少并发症的发生，术前做好结肠灌洗工作至关重要。我院2003年3月～2006年5月对28例先天性巨结肠症患儿采用改进的灌肠法进行清洁灌肠。现将临床观察结果报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 56例先天性巨结肠均为2000年2月～2006年5月在我院小儿外科住院的患儿。其中男50例，女6例，年龄最小3个半月，最大12岁。56例病儿中长段型9例，常规型36例，短段型11例。按就诊的时序分为观察组28例（2003年3月～2006年5月），术前采用改进的方法行结肠灌洗；对照组28例（2000年2月～2003年2月），采用注射器回流灌洗（传统）的方法。两组年龄、性别、病程、病情资料经统计学处理，差异无显著性(P>0.05)。两组患儿灌肠期间均给予全流质饮食，术前1天给予禁食。
1.2 主要材料 一次性硅胶透明吸痰管或一次性硅胶胃管、橡胶肛管、甘油、50%硫酸镁、输液器、50ml注射器、生理盐水。
1.3 灌肠方法 取平卧位，腰背部垫一软枕，垫一次性中单，臀部置于便盆沿上，两腿分开，灌肠前嘱患儿排空膀胱。将生理盐水加热至38℃～40℃，生理盐水用量为100～150ml/kg·d-1［2］，每天清肠1次。灌肠过程中注意观察患儿的脸色，脉搏或心率，腹部是否平软等自觉症状(能表达自我感受的患儿)，引出液的量、颜色等。
1.3.1 观察组 将预热好的盐水（500ml装）挂于输液架上，将瓶装的生理盐水取出，常规消毒瓶口，按输液法插上输液管，一次排气，弃去头皮针备好［2］。根据病变肠段的长短选择10～16号吸痰管或12～16号胃管，并用石蜡油润滑导管前端。一手分开两臂，另一手持吸痰管轻柔插入肛门，当插入超过病变肠道狭窄处时，有突破感并伴有大量气体或粪便排出。此时顺结肠走向按摩腹部，排出积气和积粪后，把准备好的输液管连接灌洗导管，使盐水流入肠道，达预定量时，旋紧输液器开关，稍停让盐水与粪便充分稀释后分离输液管，让水自行流出。每次灌入液体的量为：婴幼儿每次50～100ml，3岁以上患儿每次100～300ml，在清肠的同时逆结肠走向轻柔按摩腹部，同时变换体位，轻轻摇振荡腹部以使粪便松散和肠皱壁处的粪便脱落，并顺结肠走向轻柔按摩腹部，必要时可以用手给腹部稍加压，使软化的粪便利用静水压力差快速排出，直至肉眼观察排出液清亮为止。每次灌肠完后婴儿注入液体石腊5～10ml；3岁以上患儿注入甘油或50%硫酸镁20～30ml保留灌肠，以润滑、松软粪便促进粪便排出和第2天灌洗。
1.3.2 对照组 采用回流灌肠法：①根据患儿年龄和病变肠段选择合适的肛管［3］；②按常规插入导管；③两人操作，一人用50ml注射器吸生理盐水接导管注入肠腔，然后再吸出，一人按摩腹部。如此反复灌洗至回流液清亮为止。
1.4 灌肠效果评价 肠道清洁度分优、良、差3级。以术中所见判断肠道清洁度。优：肠道内粘膜清晰无粪水为优；良：肠道内粘膜清晰有少量粪水为良;差：肠道内有少量成形粪便为差［4］。
1.5 统计学方法 应用SPSS11.5数据统计分析软件进行统计，计量数据采用两配对样本t检验，肠腔清洁程度采用χ2检验。
2 结果
两种不同灌肠效果比较，两组患儿均无水中毒、肠出血、肠穿孔、肠破裂等并发症发生。观察组灌肠所需时间(45.58±5.39min)、灌肠天数(9.89±1.00天)均比对照组的67.85±9.62min、14.03±1.29天明显缩短，t分别为10.69，13.42，P均<0.01；肠道清洁度中观察组25例达优，对照组只有18例达优，差异有显著性(χ2=4.91，P<0.05)。
3 讨论
3.1 传统灌肠方法的不足 本组结果显示，传统灌肠方法，灌洗时间长，每次清肠所需时间67.86±8.65min，护士操作费时费力，达不到迅速清除肠内粪便的目的。而且每次注液用力不均匀，有时冲击力过大，患儿不合作，肛管在畅腔中不易固定，肛管粗硬易损伤直肠粘膜，甚至引起直肠穿孔。对照组病例中每灌洗500ml液体平均残留量为30～50ml。灌入液体不能全部吸净，加上肛管插人的长度有限，如不超过狭窄段，则易引起液体只进不出，存在出入液量不平衡，造成达不到清洁灌肠的目的或水中毒的发生。传统灌肠法必须由两人操作，浪费护士人力。由于传统灌肠法插入肛门的是橡胶肛管，较硬，刺激性大，患儿感到疼痛不合作。
3.2 改进灌肠方法的优点
3.2.1 改进的灌洗方法每次只需要更换灌洗液瓶，不用反复倒出液体，省时、省力。500ml清肠液平均11.6min即可全部流人肠腔，而且由于按摩腹部利用压力差使液体快速流出，减少液体残留。同时，只需一人就可以完成操作，减轻护理工作人员，提高护理工作效率。术前灌肠天数、住院时间短，可减少住院费用，减轻病人负担。
3.2.2 甘油因其为高渗液体能刺激肠壁收缩及软化和润滑大便，有脱水作用。 50%硫酸镁由于镁离子和硫酸根离子难吸收，增加肠内渗透压，使肠内吸收大量水分，容积增大，刺激肠壁，引起腹泻，利于肠内毒物及粪便的排出。液体石腊有润滑肠壁的作用，且能阻止肠内水分吸收而起导泻作用。
3.2.3 过硬的橡胶肛管容易导致肠穿孔的危险。用多孔透明硅胶吸痰管或胃管代替橡胶肛管，由于其管壁薄、柔韧性好，不容易损伤结肠粘膜，易于通过病变肠管且易固定不易脱出。特别是新生儿肠壁菲薄而且较短［3］，更容易导致肠穿孔的危险。吸痰管透明能准确地观察粪液颜色和掌握出入量，避免了并发症的发生。吸痰管前端及侧壁交错有直径为0.3～0.4cm的小孔，减少了堵管的机率，从而避免反复插管引起肠粘膜损伤和水肿致再次插管困难或造成严重并发症；对于长段型巨结肠使用一次性胃管，以保证插入足够深的长度。
3.2.4 利用静水压力差让盐水自动流入肠道内，操作者可逆结肠走向轻柔按摩腹部让盐水与粪便充分稀释后快速排出，减少了液体在体内吸收，而且通过振荡作用、变换体位以及每次能流入较多的液体，均提高了肠道清洗的清洁度。
总之，采用改进灌肠法对先天性巨结肠患儿灌肠，能减轻护理工作量、省时省力 、可提高工作效率、减轻患儿痛苦及其经济负担，在临床护理中值得推广应用。但是，灌肠之前护士应让家长了解肠道准备对于手术的重要意义，使家长积极配合。同时护士应选择大小合适的导管，细心操作，耐心说服，以减轻插管时带来的疼痛与不适而造成患儿哭闹及躁动，引发肠出血或肠穿孔。
【】
［1］ 王果.小儿肛肠外［M］.2版.郑州：中原农民出版社，1999：467.
［2］ 韩彩兰.47例先天性巨结肠手术前后的护理［J］.河南职工医学院学报，2003，15（3）：76.
［3］ 骆素琴.婴幼儿巨结肠症根治术的围手术期护理48例［J］.齐齐哈尔医学院学报，2005，26（10）：1217.
［4］ 邢辉，朱耀明，王怀英.改进小儿先天性巨结肠术前灌肠方法［J］.临床小儿外科杂志，2003，2（4）：309.
