31例T4期胃癌行脏器联合切除术回顾性分析
【摘要】 目的 联合脏器切除术T4期胃癌的经验。方法 对行联合脏器切除的31例T4期胃癌患者的临床资料进行回顾性分析。结果 联合胰腺11例次，横结肠9例次，肝脏5例次，脾4例次，胆囊1例次，膈肌1例次；淋巴结有转移24例(77.42％)。根治组18例中术后1、3、5年生存率分别为61.11%、33.33%、22.22%；姑息组13例中分别为30.77%、7.67%、0。结论 根治性联合脏器切除术可提高T4期胃癌病人的生存率。
【关键词】 胃肿瘤 消化系统外科手术
胃癌是一种发病率很高的恶性肿瘤，在我国，胃癌在各种恶性肿瘤中的发病率居首位，年平均死亡率为25.53/10万［1］。在我地区，由于受各种因素的影响，以及胃癌的生物学特性和临床表现的非特异性，在我科住院患者的胃癌多数属于进展期，现结合我科自2000年1月～2007年1月手术治疗过的没有肝脏血行转移、腹膜种植和淋巴结广泛转移的T4期胃癌患者31例情况加以分析讨论，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
男22例，女9例，平均53岁(30～68岁)，肿瘤位于U 4例，L 9例，LM 12例，LMU 6例。根治组中根治性脏器联合切除18例行D2～D3廓清术，其中有4例为D2加腹主动脉旁淋巴结清扫术，6例为D3加腹主动脉旁淋巴结清扫术，全胃切除共有10例；姑息组中姑息性脏器联合切除13例，其中全胃切除有5例，行不同程度的淋巴清扫术。脏器联合切除的手术类型，见表1。表1 31例T4 期胃癌患者行脏器联合切除的类型（略）
1.2 TNM分期
Ⅲ期9例(29.03%)，Ⅳ期22例(70.97%)，两期的临床病理资料比较，见表2。表2 Ⅲ期、Ⅳ期胃癌临床资料比较（略）
1.3 随访
随访时间为术后第1年每3个月1次，第2年起每半年1次。随访时间1～5年不等。
1.4 统计学处理
所有数据由SPSS10.0统计软件包分析。
2 结果
2.1 病理
各邻近脏器受累频率依次为：胰腺11例次，横结肠9例次，肝脏5例次，脾4例次，胆囊1例次，膈肌1例次；淋巴结有转移24例(77.42％)，其中距离胃肿瘤<3cm者7例，>3cm者17例。
2.2 手术合并症
本组无一例手术死亡，术后并发症共出现有6例次，其中切口感染2例，肠梗阻2例，胰瘘1例，吻合口瘘1例，均经保守治疗好转。
2.3 生存率
31例病人于手术关腹前均予以5-氟尿嘧啶1kg腹腔内灌注化疗。自手术之日至2007年1月，本组获得随访27例，失访4例，随访率为87.10％。根治组18例中术后1、3、5年生存率分别为61.11%、33.33%、22.22%；姑息组13例分别为30.77%、7.69%、0，根治组的1、3、5年生存率明显比非根治组高。
3 讨论
胃邻近的脏器有胰、肝、胆、脾、横结肠及其系膜等，进展期胃癌，尤以T4期胃癌易侵犯或累及邻近的脏器，其中以胰腺最为常见。本组31例中胰腺受侵最多，占11例，为35.48％，与报道基本一致［2］。表2中，低分化癌共23例，占74.19%，高中分化共8例，占25.81%，两者比较差异具有高度显著性(χ2=14.52，P<0.01)，说明T4期胃癌多是分化较差，侵袭性更强，其更容易侵犯邻近组织器官。
临床上，T4期胃癌的病人亦不少，Kodama［3］报道为14.3%～22.3%。对T4期胃癌手术的认识上，以前曾有人认为T4期胃癌行联合脏器切除手术创伤大，并发症发生率和病死率高，且此类患者大多已属晚期，即使手术范围扩大，也不能提高5年生存率，故主张放弃手术。由于手术技术的进步，围手术期的处理不断改进，及对癌肿整块切除原则的认识，使许多晚期肿瘤患者通过联合脏器切除获得根治的机会，术后生存率明显提高。本组资料显示根治组18例中术后1、3、5年生存率分别为61.11%、33.33%、22.22%，姑息组13例中分别为30.77%、7.69%、0。本组资料根治组中5年生存率为22.22%，与Kodama［3］及Schepotin［4］报道相似。本组无手术死亡，术后出现的并发症并不严重，经积极治疗均能好转，说明联合脏器切除是安全可行的。
联合脏器切除术中，联合切除脾、胰体尾次数最多，本组病例共有6例次，占19.35％，目前对行联合脾、胰体尾切除的争议较大。现在认为人类脾脏对胃肿瘤的影响是双向的，且有明显的时相性，癌的早期，脾脏通过释放辅助性T细胞(Th)，主要表现为抗肿瘤免疫作用；癌症进展期以后，脾则通过释放抑制性T细胞(Ts)和免疫抑制因子，反而抑制抗肿瘤免疫反应。朱正刚等［5］对90例进展期胃癌进行配对研究，以R+2保脾与R3联合切脾进行比较，证明保脾病人术后近远期免疫状态并不优于脾切除的病人，说明进展期胃癌病人联合切脾不会对病人的免疫状态造成不良的影响。Wanebo等［6］了3477例行根治手术的胃癌病例(其中26.2％行脾切除)认为：第Ⅱ、Ⅲ期胃癌一般应避免行脾切除，而对于可切除的进展期近端胃癌(Ⅳ期)，或肿瘤侵犯脾脏、胰腺或有肉眼淋巴结转移者，脾切除是必要的。对于全胃切除时是否联合胰、脾切除，我们认为如癌肿直接侵犯胰体尾，或脾门淋巴结、脾动脉周围淋巴结有明确转移者，应行全胃联合脾及胰体尾切除；癌未侵犯胰腺而怀疑脾门淋巴结、脾动脉周围淋巴结有转移者，主张保留胰腺。本组资料中有1例女性患者，35岁，为弥漫浸润型胃癌，脾门淋巴结明显肿大且融合成团，我们于2002年5月予以行全胃联合脾、胰尾多脏器切除，Rouxen-Y吻合空肠代胃术，至2006年12月随访，患者仍存活。
胃癌行联合脏器切除中，根治术组生存率明显比姑息手术组高，这说明，淋巴结清扫在联合脏器切除治疗进展型胃癌中的作用。 淋巴清除，必须遵循D>N的手术原则，联合脏器切除术，即扩大了胃癌根治术，作为D3手术的淋巴清扫范围应该较以往扩大，以清除跳跃式转移的淋巴结。有关资料报告［7］，D3手术5年生存率为58.6%，尽管浸润型疗效较差，从D2优于D3的研究，彻底淋巴消除是控制复发的重要手术过程。
联合脏器切除术创伤大，术后患者可出现不同程度的低蛋白血症，本组31例病例中，有19例出现低蛋白血症，占61.29%。但均经输蛋白，加强支持治疗得到纠正。
总之，对于T4期胃癌患者，只要患者术前一般情况允许，无严重心、肺、肾功能不全及其他合并症，没有肝肺血行转移、腹膜种植和淋巴结广泛转移，应积极手术切除受累脏器，减少肿瘤负荷，加强围手术期的治疗，可以提高胃癌的根治性和患者的生存率，使联合脏器切除术成为进展期胃癌扩大根治术中的定型手术［8］。
【文献】
［1］吴在德.外［M］.6版.北京：人民卫生出版社，2004：460.
［2］Kitamura K, Tani N, Koike H, et al. Combined resection of the involved organs in T4 gastric cancer ［J］. Hepatogastroenterology，2000，47：1769-1772.
［3］Kodama I, Takamiya H, Mizutani K, et al. Gastrectomy with combined resection of other organs for carcinoma of the stomach with invasion to adjacent organs: clinical efficacy in a retrospective study ［J］. J Am Coll Surg，1997，184:16222.
［4］Schepotin IB, Chorny VA, Nauta RJ, et al. Extended surgical resection in T4 gastric cancer ［J］. Am J Surg，1998175:1232126.
［5］朱正刚，林言箴，伊诰然，等.胃癌病人免疫状态及手术中联合脾切除问题的研究［J］.实用外科杂志，1992，12(10)：522.
［6］Wanebo HJ, Kennedy BJ, Winchester DP, et al. Role of splenectomy in gastric cancer surgery：adverse effect of elective splenectomy on longterm survival ［J］. J Am Coll Surg，1997，185：177-184．
［7］孙勇，刘志海，宝音，等.进展期胃癌联合脏器切除34例报告［J］.临床医生，2005，33（7）：32－33.
［8］张文范.消化系统癌症手术与综合治疗［M］.沈阳：辽宁科学技术出版社，1999：230.
