26例髋臼骨折的手术治疗体会
【关键词】 髋臼 骨折 骨折固定术 内
髋臼骨折是由高能量暴力引起的严重创伤，髋臼骨折属于关节内骨折，其解剖部位深在，骨折类型复杂。解剖复位、坚强固定十分困难，近年来，随着开放复位内固定的技术不断提高，髋臼骨折效果有了显著的提高，手术治疗髋臼骨折越来越被广泛的接受。现将我院自1998～2005年手术治疗26例髋臼骨折的临床资料，分析报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
26例中男21例，女5例，年龄20～68岁。致伤原因：高处坠落伤8例，重物砸伤6例，事故伤12例。伤后5～7天接受手术21例，伤后8天～5周陈旧性骨折5例。合并坐骨神经损伤8例，合并髋关节脱位10例，合并尿道损伤4例，合并骨盆骨折7例。患者的常规影像学检查包括骨盆前后位，髂骨斜位，闭孔斜位X片及骨盆CT。根据影像学检查按Cetournel-Juder［1］分型进行分类：后壁骨折10例，后柱骨折6例，横行骨折4例，后柱后壁骨折3例，“T”形骨折3例。右侧髋臼骨折16例，左侧髋臼骨折10例。术前常规行患侧股骨髁上或胫骨结节牵引。
1.2 手术方法
硬膜外麻醉或全麻。将病人置于特殊体位，即躯干不固定在患侧在上的侧卧位上。采用K-L入路16例，髂腹股沟入路6例；髂骨股骨入路4例。在K-L入路中，可将带T形柄的schcnz螺钉插入到坐骨结节来控制后柱的旋转，结合双螺钉技术复位后柱骨折，使用各种骨盆复位钳和骨钩复位前柱骨折。在髂腹股沟入路中，可将骨膜剥离器插入后柱骨折断端间撬拨或用各种骨盆复位钳复位后柱骨折；使用双螺钉技术复位前柱骨折。根据手术入路、骨折复位情况和手术者的技术选用后柱支持钢板加后柱逆行拉力螺钉技术、后柱双支持钢板、前柱支持钢板加后柱逆行拉力螺钉技术或后柱支持钢板加前柱支持钢板等固定方法。
1.3 手术后处理
无需外固定或牵引，2周后主动屈伸髋关节，4周后扶拐不负重行走，然后扶拐逐渐负重行走6～8周，术后3个月弃拐行走。
2 结果
本组术后伤口无感染，骨折均获愈合，内固定物无松动及断钉。骨折复位质量按照Matta［2,3］标准，本组手术26例中达到解剖复位18例，复位欠佳6例，不满意2例。临床结果评价采用改良Aubigne和postel髋关节评分标准［4,5］。结果手术治疗的解剖复位组关节功能优良18例，可6例，复位欠佳关节功能表现可6例，不满意复位者关节功能表现差2例。本组原发坐骨神经损伤6例，4例1年后恢复，2例未恢复，1年后股骨头坏死3例。
3 讨论
近年来对髋臼骨折采用手术治疗，关键在于使髋臼达到理想的复位，恢复关节面尤其是臼顶角负重面的平整。使用坚强的内固定，并允许髋关节早期功能活动，以使最大限度的减少或延缓髋关节创伤性关节炎的发生。髋臼解剖复杂，位置深，在髋臼骨折尤其是复杂的骨折的处理仍相当棘手。
3.1 髋臼骨折的手术时机
髋臼骨折的最佳手术时间为伤后4～7天，如果超过这个时间或者延时手术很容易形成异位骨化和固定畸形，手术复位及固定均非常困难。因此，对髋臼骨折病人入院后应积极做好术前准备，排除内脏损伤、心肺功能允许的情况下尽早施行手术。如果患者合并其它器官损伤在积极处理合并症的同时做好髋臼骨折的手术准备。陈旧的骨折应先牵引，示复位情况选择手术时机。
3.2 手术入路
没有一条入路能够适用于所有类型髋臼骨折的手术，对于复杂的髋臼骨折，手术入路的选择尚存在争议。部分学者主张［6］尽量采用单一的切口以减少手术并发症。然而事实上，对某些骨折即使采用延长入路，也难以达到清楚显露的目的，更难对骨折进行复位和固定。手术入路有髂腹股沟入路和髂股入路、K-L入路、扩展型髂股入路和前后联合入路、腹股沟入路。移位较重的髋臼双柱骨折，多数学者主张［7］采用前后联合入路。双柱骨折的移位主要在前柱，可以通过腹股沟入路来达到复位，如后柱移位不明显，可通过髂腹股沟入路经前柱用长螺钉进行后柱的复位和固定；如果后柱移位较大、后柱骨折粉碎合并后壁骨折、髋关节面粉碎严重，就应采用前后联合入路。
3.3 固定方法
尽最大努力达到关节面的解剖复位。手术中前柱和后柱的骨折达到满意复位后，用骨盆复位钳或克氏针临时固定来维持复位，再做最终的固定。固定一定要坚强可靠。后柱支持钢板加前柱逆行拉力螺钉；前柱支持钢板加后柱逆行拉力螺钉以及后柱支持钢板加前柱支持钢板均可达到坚强固定的目的。但技术和设备要求较高，风险也较大。钻头和螺钉偏离方向可能穿入关节内或损伤重要的血管、神经。因此手术中既要保证骨折满意复位，也要尽可能避免不必要的并发症发生。
3.4 并发症的预防
①髋臼骨折术后异位骨化。异位骨化发生与手术时软组织损伤的大小、骨膜剥离的范围，手术距受伤时间的长短有关［8］。预防的方法是，选择髂腹股沟入路，因该入路未干扰髋关节外展肌，术后异位骨化率低；另外关闭切口时彻底冲洗，术后有效的引流等措施可减少异位骨化的发生。②股骨头坏死，常见于髋关节后脱位的髋臼骨折，可达17%。本组发生3例，患者的年龄、损伤的程度和复位的时间都有会影响其发病率；术中大粗隆截骨过多、股方肌的切断都有会破坏股骨头的血运，以致增加其股骨头的坏死率。③坐骨神经损伤，术中应避免过分的牵拉，患者置于屈膝伸髋位可预防医源性坐骨神经损伤。④创伤性关节炎，由于不完全性复位，髋臼愈合后不平，导致传导紊乱，应力分布异常，而导致髋关节创伤性关节炎［8］。故手术中应尽可能进行解剖复位，尤其是髋臼负重面的复位。
【】
［1］Letournel E, Jndet R. Fractnres of the acetabulum, Znd ［M］. New york:springer Verlag，1993.
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［6］马维虎，徐荣明，薛波，等.严重粉碎性髋臼骨折的手术治疗［J］.骨与关节损伤杂志，2003，18（2）：88.
［7］陆爱清，孙俊英，赵理铭，等.试验性髋臼骨折对髋臼骨折关节接触特征的影响［J］.苏州医学院学报，2001，21（5）：531.
［8］杨效宁，杨静，沈彬，等.髋臼骨折术后创伤性关节炎的治疗［J］.中华骨科杂志，2005，25(12)：721-724.
