糖尿病足预防护理与健康教育进展

【关键词】  糖尿病足 护理 健康

    糖尿病（diabetes mellitus, DM）足部病变（又称DM足），是在DM患者合并周围神经病变和血管病变的基础上，由于足部损伤、感染等引起的严重下肢病变的总称。是最令DM患者痛苦的常见慢性并发症之一，也是患者致残、致死的重要原因。我国DM足患病率为0.9%～14.5%［1］。专家预测，到2010年，我国的DM患者有可能达到6000万［2］。DM足患病人数已达到糖尿病患者的49.5%［3］。因此截肢者占了非外伤性下肢截肢患者的50%［4］。且一旦一侧肢体施行截肢，有50%患者另一侧肢体5年内也不得不截肢［5］。因此，DM足预防重于，且早期预防确实有效［6］，为避免患者一失“足”成千古恨，更好地研究、了解DM足预防的护理，笔者国内外近年，对DM足的预防护理措施行概述如下。

　　1  DM足的发病机理

    DM患者的代谢紊乱本身并不直接参与DM足的发生。DM足的基本病理变化是DM患者由于合并神经病变使足部感觉障碍，合并血管病变，使下肢缺血失去活力。在患者合并周围神经病变和血管病变的基础上，由于足部损伤，引起感染、溃疡、坏疽、截肢［7］。

　　2  DM足发病的危险因素

    根据病变因素的来源及其可控性，把发生DM足的危险因素分内部因素和外部因素两大类［4］ ：其中外部因素包括：肥胖、血糖控制不良、足外伤、不适当的足护理、酗酒、吸烟、没有掌握DM有关知识及不依从性等。内部因素主要有DM病程长，男性，合并肾、眼睛病变，视神经受损，血管病变，视神经病变，老年，独居， 足部变形等。外部因素病人自己可以进行控制，而内部因素却不能，因而关注外因更重要。研究表明［8］，血糖控制不良和反复小损伤是DM足溃疡形成并致截肢的最主要诱因，血糖控制不良者比血糖控制在正常范围内的DM患者肢截率可高出2倍。

　　3  DM足部相关检查与评价指标［9］

　　3.1  足部皮肤 

　　评估患者有无皮肤干燥、皲裂；足部溃疡、坏疽；足癣；胫前色素沉着；胼胝等。

　　3.2  趾甲 

　　评估患者有无畸形趾甲、陷甲、灰趾甲等。

　　3.3  足部畸形 

　　评估患者有无足趾畸形、关节活动受限等。

　　3.4  下肢大血管状态 

　　评估患者有无足背动脉搏动、下肢足麻木、足冷感、疼痛、水肿、安静时疼痛尤以夜间加重、双下肢皮肤有无差异等。

　　3.5  感觉神经功能 

　　痛觉：用大头针轻压受试部位，以皮肤凹陷为度，询问有无刺激痛感，有为正常，无为异常。位置觉：用手指轻轻捏住受试者的大足趾或第2趾两侧，轻轻向前推或向后压，询问受试者方位，有方位判断为正常，否则为异常。冷热温度觉：使用Tiptherm,分别用两端贴于受试部位1～2s，询问冷热，感觉正确为正常，感觉错误为异常。触觉：用棉签上的棉花轻划受试部位皮肤，能感觉到为正常，感觉不到为异常。震动觉：将处于震动状态的音叉置于第1跖趾骨部位，能感觉到震动感为正常，感觉不到震动感为异常。压力觉：使用尼龙丝（Semmes-Weinstein monofilament 5.07/10g）垂直接触受试点（共10点）压1～2s，施力大小刚好使尼龙丝弯曲，询问受试者感觉，全部能感觉到为正常，只要有一 个点感觉不到即为异常。

　　3.6  运动神经功能 

　　有无肌无力、肌萎缩等。

　　3.7  自主神经功能 

　　有无出汗减少、足热感、足背静脉膨胀等。

　　4  患者对DM足预防护理知识与行为状况的评估［9］

    内容包括患者对DM足的认识、早期筛查知识；日常足部护理知识与行为；合理选择鞋子的知识与行为；合适袜子的选择知识与行为；正确修剪趾甲的知识与行为;患者获取足部护理知识的途径6个方面。

　　5  预防护理措施

　　5.1  提高患者对DM足预防护理知识的认识水平 

　　大部分DM患者所接受知识教育的重点在于药物的使用、饮食和运动指导及自我监测方面［10］，患者最关心的是自己的血糖变化、关注视网膜病变、肾病及心血管等并发症，而忽视足部护理问题。Reiber等［11］的研究显示，DM患者缺乏保护足的知识教育者，截肢的危险性增加3.2倍。研究显示［9］：80%的患者缺乏DM足的早期筛查知识，半数以上的DM患者缺乏日常足部护理知识和健康足部护理行为。而DM足预防重于治疗，且早期预防确实有效［6］。研究显示［12］实施DM足预防护理知识强化教育，使患者对DM足的认识和态度、DM足病预防的重要性有充分的认识，足部护理的能力明显加强，患者坚持实践足部护理“五步曲”，使下肢缺血症状和皮肤状况明显改善。强化足部教育有利于减少DM足的发生［13］。提倡“未病先防”，根据DM足部相关检查与评价指标，患者对DM足预防护理知识与行为状况的评估，筛查出具有DM足高危因素的高危人群进行有效的专科护理教育，让患者和家属了解有关DM的基本知识，加强对DM足的认识，认识到DM足的危害性和可预防性，是预防DM足的有效措施。

　　5.2  改变DM患者日常足部护理行为 

　　文献报道［14］，即使已有DM足的危险因素存在，良好的足部护理能使多达80%的患者不发生足部溃疡。强化DM患者的日常足部护理教育与指导，督促患者养成良好的日常足部护理卫生习惯，建立健康的足部护理行为，是预防DM足的关键环节［15］。督促和指导患者执行足部护理五步曲：①每日“温水洗足”，用温水（37℃～40℃）洗脚5～10min，尽量不要泡脚，洗净后用柔软抹布轻轻擦干，尤其是足趾间；②“检查足部”，洗净足后仔细检查双足皮肤，尤其是足趾间、足底、易受挤压部位有无异常，足背动脉搏动及皮肤感觉是否正常；③“涂足部润肤膏”，皮肤干燥者，尤其在冬天，洗足后涂；④“足部按摩”，检查后，以手掌的大小鱼际肌从趾尖开始向上按摩，双侧足部及小腿各按3～5min，每日早晚各1次，动作轻柔；⑤进行“下肢运动”。DM足预防护理“五步曲”教育的实施对改善足部状况效果明显［16］。冬天要保持双脚温暖，可穿柔软宽的棉袜，不能用电热毯、热水袋及加热器烘脚，防止烫伤［7］。DM所有足部损伤均有潜在危险，出现足部损伤应及时护理，大部分问题都可避免［17］ 。

　　5.3  强化足部保健措施，减少足部皮肤损伤因素 

　　当DM足部病变出现时，血管壁的结构损伤已不可逆［18］，且困难。穿鞋不当是导致DM足溃疡的主要原因之一［7，11］。研究显示［9］：近半数的DM患者对选择合适的鞋子和袜子了解不足，2/3的DM患者未能掌握正确修剪趾甲的方法。脚损伤的原因以穿着不合适的鞋子、修剪趾甲不当为最多见，其次是足部疾病自行处理不当、足部意外损伤（如烫伤等）和甲沟炎、足癣等足疾患［19］。可见，DM足部的预防应通过多次、反复对患者实施强化足部护理保健，促进患者从日常生活中易被忽视每一细节中做好预防：每晚洗脚防止浸泡过久，保持皮肤的正常功能；每天检查足部皮肤，及时发现微小变化；穿合适鞋袜，袜腰口宽松，以棉质、透气性的面料为佳；选择下午购买鞋子，双足试穿；穿新鞋时，要逐渐延长试穿时间；每次穿鞋前，均要检查鞋内有无杂物，不要穿有破损的鞋子［20,21］；建议病人使用有保护功能的舒适鞋，有压力缓解作用的鞋垫，解除体重对足部的负荷，减少足部损伤。禁止赤足走路，养成穿袜的习惯， 袜子应每天换洗，保持清洁［20，21］；有脚气者应该积极治疗；修剪趾甲宜在洗脚后，平剪，磨平；足部的胼胝或鸡眼禁止自行修剪处理，要接受正规治疗；走路不宜过久等。DM教育者要进行示教，给患者以正确指导［7］。建立健康的足部保健护理行为，才能预防和减少DM足的发生。

　　5.4  强化教育干预，严格控制全身代谢指标
 
　　DM足发生的危险性不仅与神经病变和血管病变等并发症、足部生物力学改变等有关，也与代谢紊乱等因素密切相关。只有指导患者通过积极的综合治疗措施，使血糖、血压、血脂等代谢指标控制在达标范围内，避免或延缓并发症的发生、，才能从根本上预防DM足的发生［22］。近一半的DM患者病程超过10年时多并发不同程度的下肢动脉硬化，如果同时合并高血压、高血脂、肥胖、吸烟时，下肢动脉硬化发生率明显增高［23］，也是形成DM足的高危因素。研究表明［8］血糖控制不良和反复小损伤是DM足溃疡形成并致截肢的最主要的诱因，血糖控制不良者比血糖控制在正常范围内的DM患者截肢率可高出2倍。另外，血糖控制不良还可影响伤口愈合，因血糖增高时，中性白细胞和吞噬细胞功能受损，转移因子能相应地增加以促进伤口愈合［24］。指导患者严格DM治疗依从性，通过积极治疗DM以改善基础病；通过戒烟、戒酒等措施减少危险因素。

　　5.5  提高专科医护人员对DM足预防护理的重视 

　　目前，周围神经病变和血管病变尚不能彻底预防［25］，周围神经病变是DM足的最重要易感因素［26］，另McNeely报道［27］：DM周围神经病变使下肢溃疡的危险性增加8～18倍，使截肢的危险性增加2～15倍。当DM足部病变出现时，血管壁的结构损伤已不可逆［18］，且治疗困难。蒋琪霞等［28］认为预防教育应从低危者着手，中、高危者列为重点预防对象，早期采取针对性的护理措施，是有效预防DM足的关键。因此，DM患者每年至少全面检查足部1～2次，包括感觉的改变、血管搏动情况等。专科医护人员应仔细给每一个患者检查足部，有问题者在病历上做“注意足部”的标记，重视定期足部随访和检查。在DM足预防教育中要重视提高患者对周围神经病变和血管病变危害性的认识，学会识别DM足的危险因素，早期发现病情变化，是DM足预防的关键［16］。DM教育的目的是提高患者自我管理能力，促进患者改变不良生活方式以及日常错误的足部护理行为。进行足部的主动正确护理，防患于未然。目前，国内尚无专职足病诊疗师，临床上DM足病防治问题匮乏专业人员实施与研究，DM足患病的不断增加、DM患者对DM足预防护理知识的普遍缺乏，使临床供需矛盾日益突出。研究显示［19］：由接受过专业训练的DM健康教育护士实施的DM足预防的护理教育干预是可行的、有效的。而大多数没有DM专科护士，如何提高专科医护人员对DM足预防护理知识水平及健康教育能力，促进DM足预防的深入有待进一步探讨，如何让患者充分认识DM足预防的重要性并付诸行动，这也是我们今后健康教育的重要课题。

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