气管插管时机对急性重度有机磷中毒并呼衰预后的影响

【摘要】  目的 探讨气管插管时机对急性重度有机磷中毒并呼吸衰竭预后的影响。方法 对84例急性重度有机磷中毒并呼吸衰竭患者，根据行气管插管时机不同分为3组，A组51例，呼吸衰竭早期行气管插管；B组17例，呼吸即将停止或呼吸停止行气管插管；C组16例，为心跳呼吸停止5min内行气管插管。结果 气管插管时机不同病死率差异有高度显著性（P<0.01），插管时机越晚病死率越高。结论 气管插管最佳时机为呼吸衰竭早期，早期行气管插管可显著减少急性重度有机磷农药中毒并呼吸衰竭的病死率。

【关键词】  有机磷化合物/中毒；插管法，气管内；呼吸功能不全

　　急性重度有机磷农药中毒（ASOPP）抢救的成功受多种因素的影响，呼吸衰竭（简称呼衰）是急性有机磷农药中毒死亡的首要原因，为探讨气管插管时机对ASOPP并呼衰预后的影响，现就我院1999年1月～2006年6月收治ASOPP并呼衰84例的临床资料，根据气管插管的时机不同行分组研究，报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  统计我院1999年1月～2006年6月从急诊科、消化内科、外院转入我院ICU的ASOPP合并呼衰患者84例，其中男28例，女56例，年龄12～75岁，全部患者为口服中毒，其中甲胺磷29例，乐果24例，1605农药14例，敌敌畏14例，氧化乐果1例，雷杀电1例，马拉硫磷+乐果1例。按《职业急性重度有机磷农药中毒的诊断及处理原则》［1］分级，本组均为急性重度中毒，全血胆碱酯酶活力均＜30%，临床及实验室检查均符合呼衰的诊断标准［2］。除2例患者既往有心肺脑疾患史外，其余患者均无严重心、肺、脑等疾患史。

　　1.2  分组方法  根据对患者进行气管插管的时机不同分为3组。A组患者出现呼吸困难、自主呼吸浅快、紫绀，立即予气管插管称为呼衰早期组，中毒农药：甲胺磷17例，乐果17例，1605农药7例，敌敌畏7例，氧化乐果1例，雷杀电1例，马拉硫磷+乐果1例；B组患者进行气管插管时患者呼吸即将停止（<8次/min）或呼吸停止，称为呼衰晚期组，中毒农药：甲胺磷7例，乐果6例，敌敌畏3例，1605农药1例；C组患者行气管插管时心搏、呼吸已停止，大动脉搏动消失，意识完全丧失，5min内进行气管插管，称为心跳呼吸停止组，中毒农药：1605农药6例，甲胺磷5例，敌敌畏4例，乐果1例。3组患者男女构成、年龄、中毒量、就诊时间等一般资料比较差异均无显著性，见表1。

　　表1  3组患者一般资料比较（略）

　　1.3  抢救方法  ①洗胃：立即洗胃，之后每隔4～6h反复进行，连续2～3天，导泻，利尿；②同时立即给予氯解磷定，首剂1.5～2.5g，肌肉注射，2～4h重复1g，每日总量不超过10g；首次阿托品10～15mg，每10～15min静脉注射1次，使其尽快达到阿托品化；③对症及支持，及时纠正电解质紊乱和酸碱失衡，防治脑水肿，纠正休克；④气管插管成功后立即使用呼吸机维持呼吸。

　　1.4  判断标准  在抗毒及综合治疗措施下，插管后自主呼吸恢复，撤离呼吸机及拔管后通气功能正常，治愈出院为抢救成功，反之为抢救失败。

　　1.5  统计学处理  采用SPSS10.0统计软件，对计量资料进行t检验，对计数资料进行χ2检验。

　　2  结果

　　2.1  三组治疗结果比较，见表2。

　　2.2  本组84例ASOPP患者中，死亡17例，病死率为20.24%。1h内发生呼衰48例，死亡13例，病死率为27.08%，其中A组29例，全部痊愈；B组7例，死亡4例； C组12例，死亡9例。1～4h出现呼衰16例，死亡1例，病死率为6.25%，其中A组10例，B组4例，全部痊愈； C组2例，死亡1例。4～8h发生呼衰5例，其中A组1例，B组3例，C组1例，全部治愈。>8h出现呼衰15例，死亡3例，病死率为20.00%，其中A组11例，死亡3例；B组3例，C组1例，全部痊愈。

　　表2  三组结果比较（略）

　　χ2=23.76，P<0.01

　　3  讨论
   
　　ASOPP患者由于短期内大量有机磷经胃肠进入体内，导致中枢和外周强烈的胆碱能效应，引起严重的呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹及胆碱能危象，出现周围性或（和）中枢性呼衰，是最易发生死亡的时期，病死率高达25%～67%［3］。心脏骤停是其死亡的主要原因［4］。本组84例ASOPP患者中，<1h发生呼衰48例，死亡13例，病死率为27.08%，占死亡例数的76.47%，其中出现心跳呼吸停止12例，死亡9例，病死率高达75.00%；发生垂危呼吸或呼吸停止7例，死亡4例，病死率为57.14%。可见急性呼衰是本组病人死亡的主要原因。
   
　　把握好气管插管的时机是提高抢救ASOPP患者成功率的关键。本组结果显示，气管插管时机不同病死率差异有高度显著性（P<0.01），插管时机越晚病死率越高。气管插管的最佳时机为呼衰早期，即病人表现为呼吸肌乏力、呼吸频率>30次/min、呼吸道分泌物多、紫绀、意识障碍时应立即行气管插管，机械辅助呼吸，及时纠正缺氧，不要等到出现垂危呼吸、呼吸心跳停止时再插管。早期气管插管也有助于彻底洗胃，防止误吸；可避免长时间的脑部缺氧引发脑水肿及脑功能障碍，提高机体对阿托品的反应能力。患者出现心跳停止后，心肺复苏时间长，虽复苏成功，但由于大脑缺血缺氧时间长，发生脑水肿，脑干呼吸中枢功能不能恢复致中枢性呼吸衰竭［5］，最终导致死亡。因此各级医务人员熟练掌握气管插管急救技术，把握好气管插管的时机是提高抢救ASOPP患者成功的关键。
   
　　年老、伴有较严重心肺脑基础病，是影响ASOPP患者呼衰早期气管插管抢救成功的主要因素，本资料A组51例，死亡3例，其中1例伴有风湿性心脏病，治疗中出现心源性休克；1例伴有肺脑疾患，1例为年老患者（年龄75岁，家属放弃治疗后死亡）。故要提高气管插管抢救ASOPP患者成功率还应严密观察病情，积极治疗基础病。

【】
  　　［1］ 丁钨，倪为民.中华人民共和国卫生部职业性急性有机磷农药中毒的诊断标准及处理原则［M］//丁钨，倪为民.职业病、中毒、物理损伤诊断手册.上海：上海医科大学出版社，1994：441-443.

　　［2］ 陈灏珠.实用内［M］.10版.北京：人民出版社，1997：42.

　　［3］ 彭小华，谈丰平，谢陆萍.急性有机磷农药中毒30例死亡原因分析［J］.临床荟萃，1990，14（19）：895.

　　［4］ 邱海武，赵德禄，史寅奎，等.氧化乐果急性中毒后对大鼠膈肌功能的影响［J］.中华内科杂志，1999，38（5）：333.

　　［5］ 赵德禄.来自临床一线——有机磷农药中毒问题解答［M］.北京：军事医学科学出版社，1994：14.