葡萄球菌属红霉素诱导克林霉素耐药性检测
【摘要】 目的 了解柳州市妇幼保健院临床分离葡萄球菌株中红霉素诱导克林霉素的耐药发生率。方法 采用双纸片法检测该院临床分离的392株葡萄球菌的可诱导克林霉素耐药性。结果 225株金黄色葡萄球菌中，39株持续性克林霉素耐药，45株为可诱导克林霉素耐药。167株凝固酶阴性的葡萄球菌中61株持续性克林霉素耐药，49株可诱导性克林霉素耐药。结论 临床微生物实验室须加强可诱导克林霉素耐药的检测，以指导临床合理运用抗生素。
【关键词】 葡萄球菌属；红霉素；克林霉素；诱导耐药
目前，葡萄球菌是引起院内和社区感染，甚至全身感染的常见病原菌。对甲氧西林产生耐药的葡萄球菌（MRS）可同时对β内酰胺类、酶抑制剂复合抗生素及碳青霉烯类抗生素耐药。因此，临床医生在由MRS引起的感染时，转而考虑使用大环内酯类（macrolides）如红霉素，林可酰胺类（lincosamides）如克林霉素和β（族）链阳霉素（streptogramin type β）如奎奴普丁，即MLSB类抗生素，特别是治疗皮肤和软组织感染以及某些青霉素过敏的患者。但研究发现，耐甲氧西林的葡萄球菌可同时对MLSB类抗生素表现耐药，而且红霉素具有诱导克林霉素耐药的作用。本实验运用双纸片法检测可诱导克林霉素耐药，从中了解可诱导克林霉素耐药的发生率，以指导临床合理使用抗生素。
1 材料和方法
1.1 菌株 临床菌株为我院自2004年7月～2005年9月从临床送检各类标本中分离的金黄色葡萄球菌225株，凝固酶阴性的葡萄球菌167株。标准菌株用金黄色葡萄球菌ATCC 25923作为纸片法药敏实验的质控菌。
1.2 抗生素纸片和培养基 红霉素纸片（15μｇ）和克林霉素纸片（2μｇ）均购自Oxoid公司，培养基为购买杭州天和的营养琼脂干粉实验室自行配制4mm厚的平皿。
1.3 药敏试验 K-B纸片法药敏试验按NCCLS规程操作，菌液浓度为0.5麦氏单位。使用实验室配制4mm厚度的MH平板。两种纸片边缘的距离为15mm，35℃孵育16～18h，结果判读根据NCCLS 2005年关于红霉素14～22mm，克林霉素15～20mm的判断标准。当克林霉素纸片的抑菌环在靠近红霉素纸片一侧出现平截现象，即克林霉素纸片的抑环看似一大写的D时，判为D试验阳性或红霉素对克林霉素具有诱导作用。当红霉素和可林霉素均耐药时为持续性耐药，菌株对红霉素耐药而可林霉素敏感，D实验阴性时为MS表型。
2 结果
2.1 葡萄球菌属对红霉素和克林霉素的敏感性 金黄色葡萄球菌中，57.33%（129/225）对红霉素敏感，63.11%（142/225）对克林霉素敏感。在凝固酶阴性的葡萄球菌中，13.77%（23/167）对红霉素敏感，34.13%（57/167）对克林霉素敏感，见表1。
表1 葡萄球菌对红霉素、克林霉素的敏感株数（略）
注：MRSA：耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌；MSSA：对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌；MRCNS：耐甲氧西林的凝固酶阴性的葡萄球菌；MSCNS：对甲氧西林敏感的凝固酶阴性的葡萄球菌；S．aureus： 金黄色葡萄球菌；CNS：凝固酶阴性的葡萄球菌
2.2 葡萄球菌属对红霉素和克林霉素耐药的不同表型 在表2中，225株金黄色葡萄球菌中39株（17.33%）持续性耐药，45株（20.00%）是可诱导性耐药，MS表型12株（5.33%），对红霉素、可林霉素均敏感的为127株（57.33%）。在凝固酶阴性的葡萄球菌中，61株（27.11%）是持续性耐药，49株（29.34%）是可诱导性耐药，MS型有34株（15.11%），对红霉素、克林霉素均敏感的有23株（10.22%）。
表2 葡萄球菌MLSB耐药表型（略）
注：Er-R：红霉素耐药；Er-S：红霉素敏感；Cl-R：克林霉素耐药；Cl-S：克林霉素敏感
3 讨论
金黄色葡萄球菌和CNS对MLSB类抗生素的耐药机制主要有两种：一类是由msrA基因编码的泵出机制对大环类酯及链阳霉素类耐药，第二类染色体靶位的改变由erm基因编码，产生的红霉素核糖体甲基化酶导致23 rRNA的甲基化作用，降低了MLSB类抗生素对核糖体的结合从而产生耐药，其耐药性可表现为持续性耐药和可诱导性耐药2种。持续性耐药表型是红霉素和可林霉素均耐药，可用一般的药敏检测方法检测，而可诱导性耐药表型是红霉素耐药而可林霉素敏感，用一般的抗生素敏感试验如肉汤稀释法、仪器法都检测不出来，必须用纸片扩散法来检测做D试验才能得出正确的药敏结果。因此，D试验可作为其他抗生素敏感试验的辅助检测方法［1］。
在本试验中，可诱导耐药的发生率在金黄色葡萄球菌中是20%，在CNS中是29.3%，与沈定霞［2］等报道的金黄色葡萄球菌67.3%可诱导耐药性，CNS中45.3%的诱导发生率或是与应春妹［3］等报道的金黄色葡萄球菌66%～67%的诱导耐药，CNS可诱导耐药36%的发生率相比，都有很大的差距，其原因可能是笔者所统计的其检测标本主要来自于儿童，而上述两篇报道统计的医院都是综合性的医院，其病人成年人居多，因病源的不同造成的差距，至于儿童病人相互之间的对比，还有待于进一步查证。
做D试验的目的是检测克林霉素的可诱导耐药性，对于那些感染了MLSB菌株的病人，避免不适当的使用克林霉素造成失败。而把对大环内酯类耐药的菌株当成对克林霉素耐药，就使那些感染了只对大环内酯类耐药菌株的病人失去了用克林霉素治疗的机会［4］。而且，克林霉素是治疗由葡萄球菌引起的皮肤和软组织感染较有效的药物，对组织的穿透能力强，对肾脏无不良作用，而且克林霉素口服时吸收效果好，可用于治疗门诊病人和静脉给药后的巩固治疗，还可以作为对青霉素过敏病人的替代药物［5］。
在对葡萄球菌的菌株作药物敏感试验时，要加做D试验，才能检测可诱导克林霉素耐药，提示临床医生合理用药。D实验简单易行，并且容易观察耐药表型。但应该注意的是在做D试验时，应根据NCCLS规定，红霉素和克林霉素一定要放在相邻的位置且纸片边缘保持一定的距离如15～20mm，否则，将会产生错误的结果，造成临床用药的失败［6］。
【】
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［2］ 沈定霞，罗燕萍，徐雅萍，等.葡萄球菌对红霉素和可林霉素的诱导性耐药研究［J］.中华检验医学杂志，2005，28：400-402.
［3］ 应春妹，汪雅萍，甘如饴，等.双纸片法检测葡萄球菌中可诱导的可林霉素耐药［J］.抗感染化疗杂志，2005（5）：171-173．
［4］ Jorgensen JH，Crauford SA，McElmel ML，et al.Detection of inducible clindamycin resistance of staphylococci in conjunction with performance of automated broth susceptibility testing ［J］.J Clin Microbiol，2004，42（4）：1800-1802.
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