伽玛刀治疗中晚期颈、胸上段食管癌55例报告

【关键词】  食管肿瘤/；伽玛刀

　　颈段、胸上段食管癌位于气管分叉平面以上，肿瘤与气管、主动脉弓、颈部血管关系密切，且术野显露欠佳，解剖难度大，若病例选择不当，常易造成“开关”手术探查的窘境。笔者自2003年采用立体定向伽玛射线全身治疗系统(伽玛刀)治疗中晚期颈、胸上段食管癌55例，取得良好效果，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  选择2003年1月～2006年11月在广西柳州市人民住院的55例颈段、胸上段食管癌患者，全组病例均得到病理确诊，均为鳞癌。其中男45例，女10例，年龄42～85岁，平均68岁。按病变部位分为：颈段8例、胸上段47例。住院病人52例，门诊病人3例。TNM分期：Ⅲb 49例，Ⅳ期6例。46例仅能进流质食物，9例进流质都有下咽困难。本组患者Karnofsky评分标准为40～60分，食管癌肿体积为19～58.5cm3，中位体积为26.8cm3。伽玛刀治疗后随访时间为3～18个月。

　　1.2  治疗方法  采用抽气真空负压袋固定，应用德国Sensation型螺旋CT进行薄层扫描，层厚3～5mm，获得定位图像。CT扫描结果输入机，在TPS治疗规划系统上进行三维图像重建和显示，确定治疗靶区。采用深圳奥沃国际科技有限公司生产的OUR-QGD型伽玛刀进行照射，根据病变范围长度、梗阻程度、毗邻器官及病人身体状况、既往治疗情况及淋巴结转移等相关情况确定总剂量、制定综合治疗方案、治疗次数及分次剂量。总剂量3500～4500CGy，次数7～15次，边缘剂量300～420CGy，等剂量曲线55%～85%，病灶边缘外扩1cm设定靶区，分隔日治疗及每日治疗。治疗过程中密切观查病情变化，治疗期间整组患者均给予口服食管粘膜保护剂，适当给予营养支持治疗。治疗后1～2个月开始随访，复查食管钡餐、CT、血清标志物，观察体征、临床表现等指标。

　　1.3  疗效判定　

　　1.3.1  临床症状  有效：临床症状消失或明显缓解（主要是进食吞咽困难等表现）；无效：临床症状无改善或症状加重，病情进展。

　　1.3.2  影像学评判标准  按WHO（1981）统一标准评定。①完全缓解（CR）：病灶完全消失、增厚的食管变薄；②部分缓解（PR）：病灶缩小50％以上、食管腔通畅；③无变化(NC)：病灶无缩小或缩小不足50％；④进展(PD)：肿瘤较治疗前增大，或出现新病灶。

　　2  结果
   
　　全组病人均顺利完成治疗计划，无一例病人出现食管穿孔和严重骨髓抑制等严重毒副作用。近期疗效：CR 11例，PR 42例，NC 2例，PD 0例；近期有效率(CR+PR)为96.36%。随访3～18个月，随访方式为电话及门诊复查，本组随访率为100％。伽玛刀治疗结束后8个月内无死亡。最长生存36个月，最短8.5个月，中位生存时间16.2个月。

　　3  讨论
   
　　对于颈、胸上段食管癌的问题，因其特殊的解剖关系，一直以来，尤其是在外科技术还不尽完善的时期，均倾向认为，颈段、胸上段食管癌由于病变位置特殊，切除解剖困难，重建食管的颈部吻合操作复杂，创伤较重，术后并发症多，病死率高，对此类病例，多优先考虑放射治疗［1］。随着外科操作技术的日益成熟与提高，对高位食管癌的切除率有所提高，尽管如此，高位食管癌的预后仍不尽如人意，其主要原因是手术治疗后的局部复发和远处转移，因而单纯的手术或手术+传统放疗均较难达到满意效果。目前，国内外对食管癌的治疗仍然是以手术为主的多学科协作综合治疗。尸检材料显示半数以上食管癌死亡病例存在远处转移，局部复发和远处转移是影响生存率的关键［2］。因此，如何控制局部复发和干预肿瘤远处转移，仍然是摆在我们面前的一大难题。全身伽玛刀治疗作为一种填充式三维适形放疗，将先进的机技术应用于成像、治疗计划设计、放疗实施及验证中，其最大的优点是通过三维立体定位与计划，利用严格的肿瘤剂量和正常组织剂量梯度(高治疗比)，使高剂量区在三维方向上与病变靶区一致，达到精确定位、精确计划和精确治疗的目的，既能有效地摧毁靶组织又可最大限度地保护正常组织，增加放疗的可控制性及其效果。这些特点克服了普通放疗的不足。对于已失去外科手术机会的肿瘤患者是首选手段。伽玛刀属于三维适形放疗，定位精确、治疗安全可靠，又有靶区剂量集中、周围正常组织受照射剂量低等剂量梯度递减的特点，治疗增益比高，并且疗程短，并发症及不良反应的发生率也较低。本组治疗过程中无一例食管穿孔发生，与伽玛刀的定位精确、治疗剂量控制准确不无关系，是传统放疗所不能比的。治疗方便，有些病人不需要住院，本组有3例病人就是门诊病人。本组病例伽玛刀治疗结束时梗阻症状的缓解率高达96.36%，与国内外学者Goldobenko GV等［3～5］的研究结果相一致甚至更高。随着患者进食量的增加，营养状况改善，体力恢复较快，生存质量很快得到改善，生存时间得以延长，给后续多学科治疗带来机会。虽然，伽玛刀对晚期高位食管癌的治疗近期效果较为乐观，但远期效果尚在进一步探索研究中。至于放疗过程是否同期行化疗，目前尚无定论，各家持意见不一。笔者认为，对于部分拒绝或失去手术机会的中晚期颈、胸上段食管癌患者，采用伽玛刀治疗，绝大多数病人可以耐受，而且，近期疗效立竿见影，可为此类病人及其家属接受，为无手术指征或不能耐受手术的患者提供一种有效的治疗手段。同时，我们认为，对于此类病人，先行伽玛刀治疗解决梗阻问题，随着患者的进食量增加，体力恢复，生存质量提高，方能耐受进一步后续治疗，否则，将会适得其反，前功尽弃。

【】
  　　［1］ 闫天生，张大为，张汝刚，等.高位食管癌切除颈部吻合的治疗结果［J］.中华肿瘤杂志，1994，16（1）：29-31.

　　［2］ 赵快乐，汪洋，施学辉.食管癌后程加速超分割放射治疗的临床研究［J］.中华放射肿瘤学杂志，2001，10(1)：14-16.

　　［3］ Goldobenko GV，Isaev IG，Tkachev SI.Problems of dose fractionation in radiotherapy of patients with locally advanced esophageal cancer ［J］.Vopr Onkol，1998，44(3)：286-289.

　　［4］ 申泓，罗卫华，黄红，等.立体定向放射治疗结合常规放疗治疗食管癌近期疗效观察［J］.航空航天医药，2002，13 (4)：209-210.

　　［5］ 乔学英，高献书，周志国，等.三维立体适形放射治疗技术治疗食管癌的初步观察［J］.河北医科大学学报，2003，24(5)：273-275.