二尖瓣病变合并轻度主动脉瓣关闭不全同期行主动脉瓣成形术的探讨
作者：杨柳山，吴文森，张赋，龙驹，江毅，范悦
【摘要】 目的 风湿性瓣膜病轻度主动脉瓣关闭不全(AR)行主动脉瓣成形术（AVP）的经验以及对同期行二尖瓣置换术（MVR）的影响。方法 对30例风湿性心脏病二尖瓣病变合并轻度AR患者，在行MVR的同时施行AVP，包括交界折叠环缩、主动脉瓣叶削薄及交界粘连切开或钝化切除等。结果 全组无死亡，无低心排出量综合征等严重并发症，出院前AR消失13例，减轻15例，无变化1例，加重（示中度ＡＲ）1例，经抗风湿2～3年后转为轻度。结论 风湿性瓣膜病在进行MVR的同时，对于合并轻度AR处理应持积极态度，施行AVP能取得理想的疗效，尤其是重度二尖瓣狭窄患者。
【关键词】 风湿性心脏病；二尖瓣狭窄；主动脉瓣关闭不全；心肌成形术
风湿性心脏病二尖瓣狭窄及（或）关闭不全合并轻度主动脉瓣关闭不全(AR)临床并不少见，在外科治疗二尖瓣病变的同时，往往忽视对轻度AR的处理，国内外报道不多。我院于2003年6月～2004年6月收治30例风湿性心脏病二尖瓣病变合并轻度ＡＲ患者，在施行二尖瓣置换术（MVR）的同时，全部给予主动脉瓣成形术（AVP），效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全组30例，均为风湿性瓣膜病患者，其中男14例，女16例，年龄16～58岁，平均38.7岁。闻及主动脉瓣舒张期泼水样杂音29例，动脉脉压4.00～6.67kPa。NYHA心功能：Ⅱ级5例，Ⅲ级22例，Ⅳ级3例。ECG示房颤26例。X线胸片示心胸比例0.50～0.77，平均0.58。超声多普勒示以二尖瓣病变为主，合并轻度AR（反流束面积＜4cm2)，主动脉瓣病变表现为瓣叶稍增厚或轻度增厚，无明显钙化，瓣体活动度好。21例合并不同程度的三尖瓣关闭不全。
1.2 手术方法 手术采用中度低温体外循环，直接于左右冠状动脉开口灌注4∶1含血心脏停搏液，心表面加冰屑行心肌保护。行MVR前，先行主动脉切开探查，经主动脉斜切口暴露主动脉瓣，施行AVP：①交界折叠环缩法［1］：主动脉瓣叶质量基本正常，主动脉瓣环扩大导致交界处瓣叶对合不良，造成AR，在瓣叶交界下分别做带垫褥式缝合三针。本组有8例施行此手术。②主动脉瓣叶削薄法［2］：主动脉瓣叶增厚，尤其是瓣缘增厚，造成瓣叶活动受限，瓣叶对合不良，用小圆刀削薄增厚的瓣叶，尤其修整瓣缘结合处，恢复瓣叶的柔软性，使瓣叶对合改善。本组有16例行此手术。③交界粘连切开或钝化切除：交界有粘连者，则沿融合线切开，并行主动脉瓣叶削薄，如检查瓣叶仍对合不佳，则另加交界折叠环缩术。本组有6例施行此手术。成形后在状态下，经主动脉切口注水静置，观察瓣叶的对合情况，如注水无渗漏或渗漏轻微，则为成形满意。然后经房间隔入路暴露二尖瓣，全部行MVR。同期行三尖瓣成形术18例。
手术主动脉阻断时间56～117min，平均67.7min，体外循环时间75～156min，平均90.7min。体外循环开放主动脉阻断后心脏均自动复跳，顺利撤离体外循环，停机后循环稳定，多巴胺用量2～10μg/kg·min-1，应用呼吸机6～30h，住ICU时间17～36h。
2 结果
全组30例没有因AVP失败而改行主动脉瓣置换术（AVR），无手术死亡。术后无低心排出量综合征等并发症。发生呼吸道感染2例，胸腔、心包积液2例，血红蛋白尿1例，脑并发症1例，经相应处理后痊愈出院。出院前超声多普勒检查，AR消失13例，明显减轻15例，无变化1例，加重（示中度AR）1例。随访30例，随访2～3年，平均2.4年，超声多普勒示29例ＡＲ情况与出院前复查比无明显变化，而AR加重的1例病人（16岁，男性）经抗风湿治疗3个月后，转为轻度关闭不全。全部病人主动脉瓣启闭活动好，瓣叶无明显增厚，左室大小及功能基本正常。X线胸片示心胸比例接近正常。无一例ＡＶＰ病人需再次手术。术后心功能Ⅰ级28例，Ⅱ级2例。
3 讨论
3.1 风湿性瓣膜病轻度ＡＲ的诊断 风湿性心脏病二尖瓣狭窄及（或）关闭不全患者，对于同时合并的轻度AR术前容易被忽视。我们认为应注意以下几点：① 临床上主动脉瓣杂音往往不明显，脉压正常或仅稍增宽，须认真反复听诊；② 风湿性二尖瓣重度狭窄患者，由于左心室容量负荷长期慢性减少，导致主动脉前向血流减少，可掩盖主动脉瓣病变，术前有可能低估主动脉瓣病变的程度；③术前重视超声多普勒检查，尤其对于主动脉瓣叶有明显增厚和（或）钙化，但多普勒血流无异常的病人；④ 术中如采用升主动脉根部插针灌注心停搏液，如发现左心室膨胀或引流多，停搏效果不佳时，应高度怀疑同时合并有AR的可能。
3.2 手术时机及手术方法选择 风湿性瓣膜病在进行MVR的同时，对于轻度AR是否同期处理目前尚无统一标准，且国内外报道不多。有学者指出［3～5］不同期处理轻度AR的随访结果（特别是主动脉插针灌注心肌保护液能顺利停搏的病人）并不比同期行AVR的效果差，主要是因为：同期行AVR虽术后血流动力学改善优于同期不处理轻度AR，然而双瓣置换术手术(MVR+AVR)难度增加，加上人工瓣膜的固有缺陷都影响到近、远期效果。但也有学者指出［3，4］不同期处理主动脉瓣的部分病人术后可能恢复困难，远期手术效果不佳，特别是术前重度二尖瓣狭窄伴轻度AR的病人，二尖瓣病变纠正后，原AR加重，可引起严重的血流动力学改变，预后不良。我们主张术中积极行主动脉瓣探查，对轻度AR首选AVP，并根据主动脉瓣的病理改变选择不同的成形方法，术后即刻获得良好的血流动力学改善，同时又避免了双瓣置换术，病人均较平稳地渡过围手术期。
3.3 AVR或AVP的选择 AVR或AVP是主动脉瓣关闭不全常用及有效的方法，随着瓣膜外科的，主动脉瓣手术中瓣膜成形所占比率与二尖瓣一样呈增加趋势。梅举等［6］报道了17例AVP治疗风湿性瓣膜病AR的经验及随访结果，手术效果较好，随访仅有1例术后11年再次手术，余16例均正常。我们的经验也表明，行AVP近期效果相当满意。改善后的血流继续保持原生理中心血流特性外，AVP与AVR相比，尚可能有以下优势：手术风险及手术费用降低，在主动脉瓣位，由于选择主动脉瓣的病理改变较轻，加上风湿性病变是一个慢性过程，其远期效果值得期待，即使再次手术，与AVR后的二次换瓣相比，后者风险显然更高。当然，AVP技术上要求更高，术者应根据具体情况选择适合患者的手术方式。相信随着主动脉瓣病理解剖及生理的研究不断深入，外科手术技术的不断提高，加上AVR术后人工瓣膜的固有缺陷，AVP可能使病人获益更多。
总之，风湿性瓣膜病二尖瓣病变在进行MVR的同时，采用AVP处理合并的轻度AR，近期效果满意，特别是风湿性瓣膜病重度二尖瓣狭窄合并轻度AR更应持积极态度。对于风湿活动的年轻患者，远期效果宜密切观察。术中应仔细辨别瓣膜的病理类型、成形的利弊，并结合打水试验，有条件尽量术中行食管超声等，对成形效果作出准确判断，如成形条件差或成形失败，术中应果断改AVR。
【】
［1］ Carpentier A.Cardiac valve surgery.The “French correction”［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1983，86(3)：323-327.
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［5］ 廖斌，田子朴，石应康.合并轻度主动脉瓣关闭不全的二尖瓣病变行单纯二尖瓣置换近期随访分析［J］.泸州医学院学报，1995，18（3）：163-165.
［6］ 梅举，张宝仁，邹良健，等.主动脉瓣关闭不全成形术的临床研究［J］.第二军医大学学报，2005，26（12）：1436-1437.
