冠状动脉造影正常胸痛患者90例分析
【摘要】 目的 对冠状动脉造影正常胸痛患者进行分析，认识其临床意义。方法 对90例冠状动脉造影正常患者，按有无冠脉造影轻度异常分为管壁光滑者(A组)和冠脉造影轻度异常、管壁不光滑、狭窄<50%(B组)，比较其高危因素及心电图ST-T改变。结果 B组患者高血压、糖尿病发生率高于A组(P均＜0.05)，B组心电图有ST-T改变者高达90%，与A组(36.67%)比较差异有高度显著性（P＜0.01）。结论 对于冠脉轻度异常，造影狭窄<50%患者，有必要控制危险因素，积极高血压、糖尿病。
【关键词】 胸痛；心肌梗塞；冠状动脉造影
目前冠状动脉造影仍是诊断冠心病最有价值的手段，可明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位及程度。我院2000年开展心脏介入术以来，有90例胸痛、胸闷患者冠状动脉造影属于正常，进行对比分析，认识冠状动脉造影正常胸痛患者的临床意义。
1 资料与方法
1.1 病例选择 本组共90例，其中男62例，女28例，年龄36～71岁，平均52岁。患者均有典型或不典型心前区疼痛，其它症状有胸闷、心悸、气促、头昏等。常规12导联心电图检查。入院后清晨抽静脉血，采用美国全自动生化仪速力法测定血糖、血脂。
1.2 造影方法 冠脉造影以Seldingers法穿刺股动脉，采用Judkins法行左右冠状动脉造影。进行常规多角度体位投照。由2名有经验的医师读片，判断标准采用直径法，以左冠状动脉主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉中1支或1支以上的内径狭窄≥50%为诊断冠心病标准。所有患者均为第一次冠脉造影检查。
1.3 分组 根据造影结果将冠脉造影未见任何病变，管壁光滑者为A组；冠脉造影轻度异常，轻微冠状动脉血管壁不规则，狭窄<50%者为B组。
1.4 统计学方法 计量资料采用t检验；率的比较用χ2检验。所有数据用SPSS 10.0统计软件处理。
2 结果
2.1 诊断 90例患者经结合临床及各项检查有高血压病33例，心脏神经官能症7例，X综合征6例，功能性室早6例，特发性房颤7例，肥厚性心肌病2例，风湿性心脏病合并急性心肌梗塞1例，急性心肌梗塞3例，高度房室传导阻滞1例，冠脉痉挛1例，心肌桥4例，冠脉起源异常4例，肋间神经痛2例，胃炎6例，胃十二指肠溃疡2例，食管炎1例，胆囊炎胆石症3例，纵隔肿瘤1例。
2.2 两组高危因素比较 B组高血压、糖尿病的发生率明显高于A组(P均＜0.05)，B组心电图检查有ST-T改变者高达90%，与A组比较差异有高度显著性(P＜0.01)，见表1。
表1 两组高危因素及心电图ST-T改变比较（略）
3 讨论
胸痛患者经冠脉造影有20%～30%正常，其病因主要见于以下3种情况：①心外膜疾病，如内皮功能失调、冠脉痉挛、冠状动脉桥；②微血管机能障碍，如高血压、心肌病、浸润性疾病、瓣膜病变或特发性疾病；③非冠脉疾病，如肺、胃肠道及骨骼肌肉系统疾病［1］。
冠脉造影正常出现胸痛其病理生理机理各异，主要为冠脉血流储备降低、内皮功能紊乱和早期动脉粥样硬化。高血压患者出现胸痛与长期血压高引起心肌肥厚，心肌耗氧量增加，冠脉顺应性降低和血流的自动调节能力下降使冠脉血流储备能力不足，以及小动脉微血管病变等有关。心脏神经官能症可能为精神心理因素诱发中枢神经功能失调，因内源性交感神经递质儿茶酚胺生成增多，使微血管持续处于收缩状态，腺苷释放增加，腺苷直接刺激心肌和血管内皮的腺苷受体，通过脊髓神经反射引起胸痛［2］。X综合征有心绞痛样症状，是否有心肌缺血还存在争议，目前认为冠脉微血管病变、内皮功能异常、自主神经异常为缺血机制，其胸痛也可能与腺苷和痛觉异常、雌激素缺乏、胰岛素抵抗等非缺血机制有关［3］。冠脉痉挛患者造影狭窄一般较轻，可造成暂时性闭塞而引起区域或心肌全层缺血，由于缺氧可致冠脉内皮细胞损伤、脱落，诱发冠脉内血栓形成。心肌桥亦称壁冠状动脉，其机理主要是心肌桥内冠脉管腔狭窄从收缩期延至舒张期及心肌桥内的血流速度异常，导致冠脉血流储备下降，进而发生痉挛，可诱发心绞痛，心肌桥所致的心肌梗塞也有报道［4］。某些类型的冠脉起源异常也有一定危险性，可影响心肌灌注，其血管起始段或走行于主、肺动脉干之间，运动时易受到两大血管的挤压导致动力性狭窄甚至完全闭塞，或在血管急转弯处发生扭转，从而造成心肌缺血，严重可发生心肌梗塞、恶性心律失常或猝死。
本组中有4例为急性心肌梗塞，有1例为风心病房颤合并心梗，其它3例均为下壁心梗，其中1例为溶栓后行冠状动脉造影。目前有10%～15%的急性心肌梗塞冠状动脉造影完全正常，其急性心肌梗塞的发生主要为：①冠状动脉持续痉挛引起冠脉急性闭塞；②血栓形成或其它栓子栓塞继发自溶或溶栓后再通，同时这些患者可能存在血管内皮功能的异常或者存在冠状动脉造影无法发现的小斑块或微血管病变等。风心病心房纤颤发生心梗可能与左房内血栓栓塞至冠状动脉有关。冠状动脉造影正常的心肌梗塞患者远期预后良好，再次心梗、心衰和死亡的发生少见［5］。
我们通过对90例患者有无冠脉造影轻度异常比较，两组除TC和TG项检测比较差异无显著性外，B组高血压、糖尿病的发生率明显高于A组（P均<0.05），B组心电图有ST-T改变的发生率也显著高于A组(P<0.01)，其中有3例下壁心梗患者冠脉造影均有轻微冠脉狭窄，狭窄程度为20%～40%。有临床研究表明［6］，许多冠脉造影正常的胸痛患者，血管内超声证实有早期动脉粥样硬化、冠脉血流降低和冠脉内皮紊乱，长期追踪有冠脉事件发生。因此对于冠脉造影轻度异常胸痛患者，虽然狭窄<50%未达到冠心病标准，但也要引起注意，特别是心电图有ST-T改变者，有必要控制危险因素，积极高血压、糖尿病。
【文献】
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