连续性血液净化对18例危重患者的治疗观察
【摘要】 目的 探讨连续性血液净化（CBP）对危重患者的疗效。方法 回顾性分析18例危重病人CBP的临床资料，观察CBP治疗前后血流动力学、血生化的变化和临床症状改善的情况。结果 CBP治疗过程中血流动力学稳定，治疗后尿素氮、肌酐、水电解质、酸碱失衡均得到较好控制，氧合也有一定的改善。治愈10例，病情加重出院4例，死亡4例。结论 CBP血流动力学稳定，溶质清除率高，有利于患者肾功能及呼吸功能的改善。CBP是抢救危重患者的一种有效手段。
【关键词】 连续性血液净化；危重病/ 治疗
连续性血液净化(CBP)具有良好的血流动力学稳定性，对溶质和水分清除率高等优点［1］，近年来已成为ICU治疗危重病人的一种手段。我院ICU从2001年7月开始实施CBP技术，取得满意的效果，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 2001年7月～2005年12月我院ICU实施CBP治疗患者18例，其中男12例，女6例，年龄18～78岁，平均48岁。原发病为恙虫病2例，多发性外伤3例，产后大出血2例，药物不良反应2例，肝移植术后肝性脑病1例，挤压综合征1例，严重感染3例，羊水栓塞1例，重症胰腺炎1例，糖尿病肾病1例，毒蛇咬伤1例。全部病例均有2个或2个以上的脏器衰竭，其中尿少9例，无尿4例，所有病例均需机械通气，APACHEⅡ评分为28.2±5.4分。
1.2 方法 18例患者均采用BAXTER BM14机器以及配套的管路和F60滤器，血管通路均采用股静脉或颈内静脉留置双腔导管，CBP方式根据病人情况选择连续性静脉—静脉血液滤过(CVVH)、连续性静脉—静脉血液透析滤过(CVVHDF)、连续性静脉—静脉血液透析(CVVHD)，治疗持续时间每日8～12h，若病情需要24h持续进行，血流量100～180ml/min，置换液30～50L/min。抗凝方式：6例采用低分子肝素钙，5例采用体外肝素化，2例采用普通肝素，5例采用无肝素化。置换液为Port等的配方，NaHCO3部分另管输入。
1.3 观察指标 治疗前后临床症状、血流动力学、血生化肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、血钾(K+)、PaO2/FiO2、pH的变化。
1.4 统计学处理 计量数据以x±s表示，应用SPSS10.0统计软件，采用配对t检验。
2 结果
2.1 CBP对血流动力学的影响 后心率(HR)及中心静脉压(CVP)较治疗前下降(P<0.05)，见表1。
表1 CBP对血流动力学的影响（略）
2.2 治疗后血生化指标的变化 治疗后血清BUN、Cr值明显下降，K+、pH值基本维持正常范围，氧合也有明显的改善，见表2。
表2 CBP治疗前后血生化检查结果（略）
2.3 治疗与转归 18例患者中10例存活，存活率为55.56%，4例因病情加重终止CBP治疗出院，4例死亡。
2.4 CBP治疗后临床改善情况 治疗后心衰和低氧血症等都得到控制，见表3。
表3 CBP治疗后临床症状改善情况（略）
3 讨论
3.1 危重病人应用CBP的优势 ①改善循环功能：CBP为连续治疗，可缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，肾素-血管紧张素系统稳定，大大提高了治疗过程中的心血管稳定性［2］。本组14例应用CBP后循环功能均得到明显改善，表现为低血压纠正，心率减慢，血压趋于稳定、正常。②改善呼吸功能：CBP可通过直接清除致病性炎症介质及肺间质水肿，有利于通气功能的改善和肺部感染的控制，以及微循环和实质细胞摄氧能力的改善，提高组织氧的利用［3］。本组18例均有呼吸功能障碍，CBP后PaO2/FiO2 上升，7例低氧血症经及时应用CBP后，5例纠正。③改善肾功能：CBP时溶质清除率高，BUN清除率>30L/d而IHD（传统的间歇性血透）很难达到，并且CBP清除中、大分子溶质优于IHD，清除小分子溶质时无失衡现象，即使高分解代谢患者，也能较好地控制氮质血症［4］。本组资料也显示CBP治疗后Cr、BUN有明显的下降。④改善脑功能：本组患者CBP治疗后神志均改善，5例昏迷，2例清醒（包括1例肝性昏迷患者）说明CBP能改善脑功能，其机理尚不清楚，可能与CBP脱水、清除内毒素、迅速改善供氧、减轻脑水肿有关。⑤纠正顽固性酸中毒：休克、急性肾衰患者常伴有顽固性酸中毒，采用CBP治疗后，酸中毒得以迅速纠正。⑥营养改善好：大多数急性危重患者消化吸收功能差，加之反复感染、极度消耗等，一般都伴有营养不良，传统的透析治疗对水清除波动较大，制定的热卡摄入往往不能达到要求，常出现负氮平衡。CBP能满足大量液体的摄入，不存在输液限制，有利于营养支持治疗，保证了每日的能量及各种营养物质的供给，并维持正氮平衡。
3.2 应用CBP的时机 开始CBP的时机也是影响患者预后的重要因素。CBP的应用应是越早越好。Ronco等［5］研究发现，早期CBP治疗有利于改善患者的预后，可能与早期纠正内环境失调、维持内环境稳态、预防更严重的并发症发生有关。本组CBP治疗的患者存活率达55.56%，关键在早期进行。
3.3 CBP的缺点 与IHD相比CBP有诸多优势，但是也有不足：①需要连续抗凝；对于凝血功能差的病人实施CBP较为困难，本组此类病人使用低分子肝素或无肝素化尚能安全渡过。②滤过可能丢失有益的物质，如：抗炎性介质和血浆蛋白。③乳酸盐对肝功能衰竭患者不利。④能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，如抗生素、生长抑素等。⑤费用较高。⑥尚无确实证据说明CBP可以改善预后。
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［1］ 刘卫红，谢长江，熊旭明，等.连续性血液净化在感染性休克中的应用［J］.血液净化，2005，4(4)：206-207.
［2］ 张训.连续性肾脏替代治疗在败血症休克中的应用［J］.内科急危重症杂志，2000，6(4)：209-211.
［3］ 王锦权.连续性血液净化治疗全身性炎症反应综合征的研究［J］.中国急救医学，2005，25(1)：6-8.
［4］ 邓小明.连续性肾脏替代治疗及其临床应用进展［J］.实用医药杂志，2003，20(11)：862-863.
［5］ Ronco C，Bellomo R.Complications with continuous renal replacement therapies ［J］.Am J Kidney Dis，1996，28(suppl 3)：100.
