连续性血液净化在重症急性胰腺炎治疗中的应用
【摘要】 目的 连续性血液净化（CBP）重症急性胰腺炎（SAP）的效果。方法 在传统方法治疗的基础上行CBP治疗。结果 17例SAP患者，存活13例（存活率为76.47%），死亡4例（病死率为23.53%）。疗效显著，无不良反应。结论 CBP治疗SAP有明显的效果，能有效救治临床并发症，降低病死率。
【关键词】 胰腺炎，急性坏死性；连续性血液净化；血液透析滤过
重症急性胰腺炎（SAP）是临床上常见的急危重症，病情进展快，病死率高。传统的治疗观念已发生了根本性变化，从早期清创术转变为强化的综合性治疗，连续性血液净化（CBP）也成为其重要治疗手段之一，并证实有较好疗效［1］。笔者总结了我院2003年1月～2006年3月期间17例SAP患者在用传统方法治疗的同时行CBP治疗，取得了满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 17例SAP患者中，男13例，女4例，年龄28～65岁，平均43.28岁；所有患者均经过SCT证实胰腺组织有不同程度坏死，SAP诊断符合中华医学会外分会胰腺外科学组2000年在杭州会议制订的重症急性胰腺炎诊断标准［2］，其中并发急性肾衰竭（ARF）9例，急性肺损伤（ALI）1例，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）7例，急性心力衰竭5例，休克8例，胰性脑病2例，弥漫性血管内凝血（DIC）1例，上消化道出血3例，合并多脏器功能衰竭(MOF)1例，合并多脏器功能障碍综合征(MODS)2例。SAP的诱因：胆源性9例，酒精性3例，暴饮暴食2例，高脂血症性1例，原因不明者2例。
1.2 传统治疗方法 所有病例入院后均行重症监护治疗，给予禁食、持续胃肠减压、适当应用止痛剂和解痉药，积极纠正水电解质酸碱平衡紊乱，休克病人给予抗休克治疗，常规应用抗生素预防感染，用善得定或5-FU抑制胰腺外分泌，应用洛赛克预防应激性溃疡，根据呼吸状况和血气分析结果，给予气管插管、机械通气或高流量面罩吸氧，合理应用肠外营养或肠内营养。3例患者行腹腔穿刺引流，2例患者行剖腹手术。
1.3 CBP治疗方法 在对原发病进行综合治疗的基础上，17例患者均经右侧股静脉插管留置单针双腔导管建立体外循环，采用连续性静脉—静脉血液滤过（CVVH）模式。应用德国生产的Braun Dipact CRRT血滤机，F60聚砜膜血滤器，面积1.2m2。置换液采用南京军区南京总的配方［3］，并结合患者具体情况适当调整电解质成分，置换液均以后稀释方式输入，流量为2000～2500ml/h，血流量为150～200ml/min，超滤量根据全天治疗量及生理需要量设定，无出血倾向者用普通肝素抗凝，首剂0.3～0.5mg/kg，追加2～10mg/h；有出血倾向者用低分子肝素抗凝，首剂2000～3000IU，追加500IU/h；出血倾向严重者不用抗凝剂，定时用置换液冲洗滤器及管路观察有否凝血。患者从发病到开始CBP治疗时间为3.12±1.83天，CBP治疗时间为72h，此后根据患者病情停用或改用间断血滤。
1.4 观察指标 CBP治疗前和治疗后每小时记录患者的体温、血压、心率、呼吸等生命体征，观察神经精神症状和腹部体征等；治疗前后取血查血清淀粉酶（AMS）、肝肾功能、电解质、血气分析等；进行APACHEⅡ评分，判断整体病情变化。
1.5 统计学处理 所得结果用x±s表示，计量资料采用t检验。相关分析采用SPSS1.0软件。
2 结果
2.1 临床症状改善情况 在CBP治疗72h后，17例腹痛、腹胀患者中有12例逐渐缓解；15例发热患者中有14例体温降至正常；10例心慌、呼吸急促、烦躁及2例谵妄患者症状逐渐缓解；8例休克患者治疗前需用升压药，治疗后有6例逐渐减量、停药；5例急性心力衰竭患者治疗后肺部罗音消失，心功能明显改善；9例急性肾衰竭患者中有5例少尿，2例无尿，治疗后尿量逐渐增多至正常。临床指标前后变化，见表1。17例患者体温、心率、呼吸频率治疗前后差异有高度显著性(P均<0.01)，均得到了改善。
2.2 APACHEⅡ评分 17例SAP患者经CBP治疗72h后，APACHEⅡ评分与治疗前比较差异有显著性（P＜0.01）。见表1。
表1 SAP患者CBP治疗前后临床指标变化及APACHEⅡ评分（略）
2.3 生化指标及动脉血气分析变化 CBP治疗72h后，血清总胆红素（TB）、谷丙转氨酶（ALT）、淀粉酶（AMS）、血钾（K+）较治疗前均明显降低(P均＜0.05）。CBP治疗前，SAP患者均具有不同程度代谢性酸中毒，治疗72h后，pH值和HCO-3浓度均有显著变化，与治疗前比较差异有显著性（P均＜0.01），见表2。9例急性肾衰竭患者，CBP治疗前血尿素氮（BUN）为22.48±3.07mmol/L，血肌酐（Scr）为520.36±113.21μmol/L，治疗72h 后BUN降低为7.56±2.30mmol/L，Scr降低为173.25±33.76μmol/L，与治疗前比较差异有高度显著性（t=11.67，8.81，P＜0.01）。7例ARDS患者，CBP治疗前动脉血氧分压（PaO2）为8.08±1.29kPa，治疗72h后PaO2为11.23±2..41kPa，与治疗前比较差异亦有显著性（t=3.05，P＜0.01）。
表2 SAP患者CBP前后部分生化和血气指标变化（略）
2.4 临床转归 17例SAP患者中13例痊愈出院，存活率为76.47%，4例死亡，病死率为23.53%。死亡的4例患者中，2例死于多器官功能衰竭，1例死于感染性休克，1例死于肠瘘、真菌性败血症，CBP实际治疗时间63～72h，平均70.25h。
3 讨论
3.1 CBP治疗SAP的效果 SAP是胰腺自身消化启动的严重全身炎症反应性疾病，炎症细胞被激活并大量释放细胞因子，由此产生的细胞因子级链反应是SAP病情加重的重要原因［4］。在并发严重细菌感染、内毒素血症加剧时，已处于激发状态的免疫内皮细胞系统会发生更加剧烈的反应，引发瀑布样效应［5］，导致炎症失控，出现系统性炎症反应综合征(SIRS)，继而导致MODS，MODS是导致SAP死亡的主要原因。因此，炎症介质在SAP的过程中具有极其重要的作用。提高SAP抢救成功率的关键是及早采取预防措施，终止其发展，防止MODS的发生，而CBP则可在这方面发挥重要作用。CBP在急救医学中显示了其独特的功效，被认为是近年来急救医学治疗中最重要的进展之一。CVVH是CBP治疗中最常用的一种治疗方式，主要是通过高分子材料滤器的强大对流、吸附作用，缓慢、持续、大量、有效地清除体内细胞因子和炎症介质，清除内毒素，改善肺部气体交换，稳定血流动力学，减轻液体负荷过重，维持水、电解质、酸碱平衡及内环境稳定，便于营养支持，提高患者存活率、氧代谢或组织灌流等，从而预防并发症的发生，明显改善SAP的预后。本组资料显示，CBP能明显改善SAP的临床症状和脏器的继发功能障碍，明显降低病死率，本组病死率为23.53%，较报道［6］传统的治疗方法有明显降低，传统法虽经不断改进，但其病死率仍高达50%左右。患者死亡主要发生在两个时期，早期（起病后1～2周内）主要死于由炎症介质和细胞因子释放所导致的多器官功能衰竭，晚期主要死于局部或全身感染。本组死亡4例患者中，2例死于病程早期（其中1例死于病程第3天，另1例死于病程第5天），均因多器官功能衰竭而死亡。晚期死亡的2例患者，1例因不能控制的胆道感染、感染性休克经胆道手术后感染性休克死亡，1例入院2周时并发急性十二指肠球部溃疡穿孔行急诊手术，术后死于肠瘘和真菌性败血症。
3.2 CBP对SAP并发症的疗效 本组17例患者中有1例并发ALI，7例并发ARDS，发生率为47.06%，表明肺是SAP中较易受累的器官，经CBP治疗后，PaO2变化明显，顽固性低氧血症得到纠正，ARDS病程缩短，这主要与CBP能清除炎症介质和消除肺间质水肿有关［6］。并发急性肾衰竭的9例患者，经CBP治疗后，BUN、Scr显著降低，尿量逐渐恢复正常。这类患者（包括并发心力衰竭患者）如单纯使用传统的治疗方法，则不能有效地补充液体和静脉高营养，而液体和静脉高营养不足将使已受损的脏器功能障碍进一步加重，休克也不能得到及时纠正。CBP的特点是能连续稳定地清除体内炎症介质、有毒代谢产物和多余的水分，为补充静脉营养创造条件，使受累的脏器功能迅速得到恢复。本组所有经CBP治疗的患者，其酸碱失衡均得到迅速纠正，无一例发生电解质紊乱。
总之，本组病例在传统方法治疗SAP的同时应用CBP，可显著改善病情，纠正受累的脏器功能障碍，提高抢救成功率，减少并发症，可成为治疗SAP的重要辅助措施。
【文献】
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