结肠损伤45例诊治体会

【摘要】  目的 结肠损伤的临床特点，探讨结肠损伤的诊治体会。方法 对45例结肠损伤病人的临床资料进行回顾性分析。结果 45例均行手术，其中38例行Ⅰ期手术，7例行Ⅱ期手术，切口感染5例，无肠瘘、无死亡病例，治愈率为100%。结论 早期诊断、及早手术是结肠损伤治疗的关键。结肠损伤Ⅰ期手术安全可靠，但须掌握其适应证。

【关键词】  结肠；创伤和损伤；外科手术

　　结肠损伤是临床上较为复杂的急症之一，其合并伤多，易感染，伤后愈合不佳，病变隐蔽，易漏诊。笔者现对1997～2006年9月收治的45例结肠损伤的病例报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  男35例，女10例，年龄8～65岁，平均28岁。损伤原因：①刀刺伤30例；②腹部钝性伤12例（车祸伤5例，牛顶伤4例，坠落伤1例，钝器伤2例）；③火器伤3例。合并其它脏器损伤25例，其中2个脏器损伤3例。合并损伤的器官有小肠穿孔15例，胃穿孔5例，脾破裂3例，膀胱破裂2例，肾挫裂伤2例，骨盆骨折1例。损伤后至手术时间均<8h。

　　1.2  损伤程度及部位  右半结肠（含肝曲）16例，左半结肠（含脾曲）18例，横结肠11例。Flint分级：Ⅰ级为孤立性结肠伤，轻度污染，无休克；Ⅱ级为全层贯通伤，撕裂伤，中度污染；Ⅲ级为严重组织缺损，血供丧失，严重污染，深度休克。本组Flint分级：Ⅰ级11例，Ⅱ级25例，Ⅲ级9例。

　　1.3  手术方式及结果  行单纯结肠损伤修补术20例，结肠损伤肠切除肠吻合18例，结肠破裂肠切除联合近端结肠造口术7例，术后3个月行Ⅱ期手术。术后均常规于结肠破裂修补处或吻合口附近放置引流管，7～10天后拔除。本组患者无肠瘘或死亡。术后切口感染5例，开创引流、加强抗感染后痊愈出院。

　　2  讨论

　　2.1  结肠损伤的临床特点  结肠损伤是腹部钝性损伤及穿透性损伤所致的较为常见的空腔脏器损伤，以开放性穿透性损伤为多见，有人统计90%以上为穿透伤［1，2］。本组穿透性损伤占73.33%。结肠损伤常伴有其他脏器的损伤，有40.6%～87%伴有1个以上的其他脏器损伤［3］。本组合并伤占55.56%。结肠损伤的愈合能力差。整个结肠血液供应均来自边缘动脉的终支，且结肠壁相对较薄，损伤后易发生血供不良，加上结肠细菌数目多，术前未能进行充分的肠道准备，因此术后较易发生修补或吻合口处漏，致腹腔感染、伤口感染及肠瘘。升结肠为间位脏器，其后方间隙较疏松，一旦感染可迅速扩散，且不易局限，其临床表现常呈隐匿性，容易造成漏诊、误诊。而误诊则造成严重的后果。

　　2.2  早期诊断、及早手术  因结肠内细菌数多，一旦出现结肠破裂或穿孔，易致腹腔、腹膜后感染，甚至出现脓毒血症，是造成死亡的主要原因；且从受伤到手术时间越短，腹腔污染越轻，其愈合速度越快，出现并发症少、住院时间短。故早期诊断、及早手术是提高疗效的关键。据患者腹部外伤病史，受伤部位、力的大小及方向等综合分析，提高结肠损伤的确诊率。本组有3例结肠损伤溢出腹腔外，另有3例受伤部位位于结肠的体表投影，术前怀疑有结肠损伤，其余39例患者术前均未明确有结肠损伤。这可能是由于结肠损伤后溢出的内容物化学性刺激较轻，腹膜炎症状不明显，病人腹痛轻，易被其它较严重的合并伤掩盖［4］，不易确诊。故对于结肠损伤除了尽可能提高术前诊断外，应把握剖腹探查时机，积极进行术中诊断；且在开腹探查时，一定要认真仔细，避免结肠尤其是腹膜后结肠及肝曲、脾曲处结肠损伤的漏诊，对于多发的腹腔脏器损伤、腹膜后结肠损伤要有高度的警惕性。本组病例无漏诊、误诊。

　　2.3  术式的选择  结肠损伤的手术方式大致可分为两类：一类为Ⅰ期缝合修补损伤处或损伤处肠段切除肠吻合术；另一类则需Ⅱ期手术，即造口术或肠外置术，包括肠修补或切除吻合加近端造瘘、损伤肠外置造瘘。
   
　　结肠造口术是传统处理结肠损伤的方法，但该术式增加了患者再次手术的危险性、痛苦性以及负担，而Ⅰ期手术避免了病人承受再次手术的痛苦，且提高了术后的生活质量，减轻了病人的经济负担，深受病人的欢迎。Singer等［5］对1996～2001年间随机前瞻性试验进行Meta分析后认为结肠穿透性损伤Ⅰ期手术优于Ⅱ期手术。但由于结肠损伤前无肠道准备，损伤后及术中污染，术后局部炎症反应以及吻合口或缝合口周围的感染，使此术式仍然有较高的术后并发症，特别是发生吻合口瘘风险大。因此以往Ⅰ期手术的适应证较为严格。随着外科操作技术的不断进步，新一代有效抗生素的应用及支持疗法的，使Ⅰ期手术的适应证逐渐放宽。国内郭有生等［4］报道Ⅰ期手术率达96%，这表明Ⅰ期手术是安全可行的。并且术后感染发生率与手术方式选择无明显相关，而和患者入院时损伤的严重程度及血流动力学改变相关［6］。邹卫［7］报道的31例Ⅰ期手术中，术后发生肠瘘及腹腔脓肿1例，腹腔感染脓肿形成1例，切口感染1例，并发症发生率为9.7%，治愈31例，治愈率为100%。患者一般情况好，腹腔污染不严重，无严重的合并伤，结肠无广泛水肿，可行Ⅰ期手术。行Ⅰ期切除吻合术时，一定要做到“上要空、口要松、下要通”。术后定期扩肛，有效的抗生素使用及支持。本组38例行Ⅰ期手术，均痊愈出院。其中FlintⅠ级者11例，效果佳，无并发症发生；FlintⅡ级者25例，术后切口感染3例；FlintⅢ级者2例，为升结肠损伤者，术中病情相对平稳，行升结肠切除回肠横结肠吻合术，术后2例均有切口感染。对于那些病情不稳定、腹腔污染重、伤后至手术时间长(超过8h)、结肠损伤广泛、组织供血不佳、有多个脏器严重损伤、高速火器伤的患者，以抢救生命为主，应选择Ⅱ期手术。本组7例Flint Ⅲ级者行结肠破裂肠切除加近端结肠造口术，术后3个月行Ⅱ期手术，无并发症，均痊愈出院。

【】
  　　［1］ 白淘.穿透性结肠伤的一期处理［J］.胃肠外科杂志，1999，2（3）：139-141.

　　［2］ 陈大伟，王强，王元.结肠损伤的诊断和治疗［M］.肛肠外.北京：人民军医出版社，1998：305-313.

　　［3］ 蔺锡侯，刘建龙.重视结肠损伤［J］.中国普通外科杂志，2002，11（12）：705-707.

　　［4］ 郭有生，周日光，徐以浩.创伤性结肠损伤的处理［J］.中国普通外科杂志，2000，9（3）：258-260.

　　［5］ Singer MA，Nelson RL.Primary repair of penetrating colon injuries：a systematic review ［J］.Dis Colon Rectan，2002，45(12)：1579-1587.

　　［6］ Bulger EM，McMahon K，Jurkovich GJ.The morbidity of penetrating colon injuries ［J］.Injury，2003，34(1)：41-46.

　　［7］ 邹卫.创伤性结肠损伤42例分析［J］.大肠肛门病外科杂志，2004，10（2）：105-107.