内镜污染的现状与控制
作者：车红英，周木英，陈幻，邓飞燕，王小平
【关键词】 内窥镜；设备污染；感染控制；消毒
随着医疗技术的和进步，各种内镜在临床诊断和上得到了较广泛的应用，然而，由于内镜构造精细，材质特殊，许多部件不耐高温、高压，加上临床使用周转频繁，给清洗、消毒和灭菌工作带来困难，导致内镜污染较为严重，经内镜引起的感染已成为当前医院感染管理中不可忽视的一个重要问题。笔者就内镜的污染状况与控制措施综述如下。
1 内镜污染的现状
1.1 污染的主要微生物 内镜引起的医源性感染的微生物主要有：幽门螺杆菌(HP)、沙门氏菌、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、梅毒及结核菌［1］。胡必杰等［2］调查发现，消毒后的内镜及其配件污染的微生物主要有金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、表皮葡萄球菌、草绿色链球菌、奈瑟球菌等；Hanson 报告［3］，从艾滋病患者用过的支气管镜和胃镜中检出艾滋病病毒(HIV)。
1.2 内镜及配件的污染情况 杨广岚等［4］调查26所医院，从胃镜镜身、活检钳、注水瓶中的水、操纵部的旋钮及使用中的消毒液共采集样本126份，总合格率为46.8%。胡必杰等［2］抽检10所医院的支气管镜及配件，有3所污染，其中1所系极严重污染。支气管镜的镜钮检出表皮葡萄球菌>1000 cfu/cm2，金黄色葡萄球菌30 cfu/cm2。另外在1所医院的支气管镜清洗刷中检出铜绿假单胞菌>1000 cfu/cm2。消毒后的17所医院的胃镜及配件，有5所污染，其中2所属重度污染，其一为镜身分离到300 cfu/cm2奈瑟球菌，在镜钳孔检出真菌50 cfu/cm2；其二为镜钳孔有草绿色链球菌和奈瑟球菌污染162 cfu/cm2。1所为极严重污染，在镜钳孔检出奈瑟球菌300 cfu/cm2和大肠埃希菌>1000 cfu/cm2。王育英等［5］对10所医院消毒后的胃镜、活检钳及消毒剂灭菌效果进行监测，结果胃镜合格率为76.9%，活检钳合格率为71.43%，2%戊二醛合格率为94.7%。罗光英等［6］对3所医院胃镜的消毒状况进行监测，从镜内腔取样合格率为44.23%，镜面取样合格率为55.33%；胃镜消毒后再污染情况：发现在消毒后有消毒前未发现的菌种生长，均以非发酵菌为主。戴一杨等［7］在250份采集HP阳性患者使用过胃镜的标本中检出HP 阳性标本1份，阳性率为2%。这些调查证实，经常规清洗消毒后，内镜及其附件的消毒和灭菌效果仍不理想，污染仍然普遍存在。
1.3 内镜诊疗引起的医院感染 内镜及其附件由于消毒或灭菌不彻底，导致某些感染性疾病的传播。Raynard［8］对294个内镜中心调查发现22例因检查引起的感染病例，其中7例绿脓杆菌感染，3例大肠杆菌感染，3例隐孢子虫感染，1例HCV感染，8例其他感染。Wenzel［9］的研究显示，在美国，每年由纤支镜引起的结核分枝杆菌感染约有460～2300人，纤支镜可引起结核分枝杆菌或高耐药菌株感染的传播。杨淑蓉等［10］对腹腔镜术后发生医院感染的情况进行调查，发现术后切口感染率>10%。
2 污染的主要原因
2.1 基础设施薄弱 马小芳等［11］调查24所医院内镜室设置情况，诊疗室面积<20m2的15所，占63%，无专用清洗消毒室的19所，占79%，胃镜、肠镜、支气管镜共用一室，清洗、消毒、检查、接诊均在一狭小房间进行，致使正规消毒方法无法实施。
2.2 清洗不彻底 主要表现为清洗时未加酶，不用专用刷子或用非流动水清洗，导致清洗不彻底，有机物残留，影响消毒效果。据马小芳等［11］调查24所医院中，清洗符合规范要求的占71%，有酶洗剂的占46%，而现场调查真正使用酶洗剂的不足20%。
2.3 消毒剂和消毒方法选择不当，作用时间不够 据沈伟［12］对上海30家医院5种85件内镜的调查，使用消毒剂正确率为90.6%，作用时间符合率为45.9%，活检钳灭菌率为2.4%，消毒、灭菌合格率为84.4%，胃肠镜注水瓶内水合格率为41.3%。消毒后冲洗用水不正确，消毒剂有效浓度未做到每日监测，使用期过长。
2.4 未正确使用自动清洗消毒机 欧美消化内镜消毒技术规范要求，使用自动清洗消毒机消毒内镜，在将内镜放入自动清洗消毒机前，要进行手工彻底清洗，以最大限度地减少内镜有机物的污染［13］。国内采用自动清洗消毒机消毒内镜缺乏手工清洗这一步骤，只在病例之间行简单擦拭，即放入清洗消毒机，未去除阀门和抽吸按钮，难以清洗管腔系统。李六亿［14］抽检了用自动清洗消毒机消毒后的内镜64例，其消毒合格率仅为17%，远低于手工清洗，这说明使用自动清洗消毒机前未进行彻底的手工清洗是导致自动清洗消毒机消毒合格率低的重要原因。
2.5 保存不当 主要是对当日不再使用的内镜消毒后未充分干燥内通道，镜体未垂直悬挂，储柜受污染等，而在次日使用前未经消毒或灭菌。
3 控制措施
3.1 严格遵守内镜清洗消毒原则 凡进入人体无菌组织、器官或经外科切口进入无菌腔室的内镜及其附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、肾盂镜和宫腔镜等，用前必须达到灭菌。凡穿破粘膜的内镜附件也应达到灭菌，如活检钳、高频电刀等。凡进入人体通道与管腔粘膜接触的内镜及附件，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，用前应达到高水平消毒。
3.2 配备相应的内镜及清洗、消毒设施 设单独清洗消毒室和诊疗室，配备专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽），不同部位内镜的诊疗工作应分室进行，或分时间段进行，不同部位内镜的清洗消毒设备分开。内镜及附件数量应与医院规模和接诊病人数相适应，如每副胃镜每天接诊人数不得超过10人，活检钳一人一用一灭菌，使用计时器控制内镜及附件的清洗、消毒或灭菌时间，以保证使用前能达到相应消毒、灭菌合格的要求。
3.3 正确、彻底的清洗 清洗可有效地降低或清除内镜的许多污染物，使污染微生物明显降低，可以清除粘附在内镜管腔内部的生物膜，生物膜能最大限度地潜在生长，阻碍消毒剂的穿透，导致消毒失败，所以在消毒灭菌前必须对内镜进行彻底的清洗。
3.3.1 清洗应注意的问题 凡能拆卸的部件都应拆下，单独浸泡，机械清洗不能全部代替手工清洗，对于某些通道，精细仪器和较难清洗部位必须手工清洗，清洁刷应一次性使用或每次用前进行清洁和高水平消毒或灭菌。清洗后要充分干燥内通道，因清洗后的内镜腔内存有8～10ml水，积累下来会造成消毒剂的严重稀释［15］。
3.3.2 清洗时应加酶 酶能有效地清除粘附于内镜管腔及附件上的有机物，增加内镜的洁净度，从而大大地提高清洗后的消毒效果［16］，否则由于器械的不可拆卸，导致器械在使用后较难清洗到关节部位及内腔，极易残留手术时反吸的分泌物及血污。李六亿调查说明［14］，用酶组清洁后合格率较未用酶组高出17%，且其消毒效果较未用酶组高，说明清洗时加酶浸泡非常重要。
3.4 正确选用消毒剂 美国感染控制与流行病学专业人员协会（APIC）［17］和我国《消毒技术规范》［18］推荐用于内镜消毒或灭菌的消毒剂主要有戊二醛、过氧化氢、过氧乙酸、邻苯二醛（OPA）、酸性氧化电位水（EOW）。2%戊二醛是我国目前内镜首选的消毒剂，此消毒剂具有广谱、高效杀菌作用，主要制剂有酸性和碱性两种，碱性戊二醛是加碳酸氢钠调节pH值至7.5～8.5，使之激活，受有机物影响小，对金属无腐蚀性，不损坏内镜、橡胶和塑料，但激活后自由基丢失，浓度下降，有效期一般为14天。新的戊二醛复方如强化酸性戊二醛、稳定的碱性戊二醛，克服了稳定性差的缺点，使用效果得到延长。由于戊二醛对人体皮肤粘膜有刺激作用，因此器械使用前必须用无菌水漂洗，以清除器械上残余的戊二醛。
EOW被称为跨世纪的消毒剂，具有高效、快速杀菌、安全不留残毒、对环境无污染的特点。经检测结果表明，EOW可在30s内完全杀灭各种细菌繁殖体，并完全破坏乙肝表面抗原（HBsAg），对HBV在30s内也能100%杀灭，对枯草菌黑色变种芽孢在10min内达到100%杀灭。用于内镜消毒，一般情况浸泡5～10min，污染严重的浸泡15～20min，即可达到消毒效果［19］。由于EOW还原性、稳定性较差，光照、空气和湿度都会影响EOW的氧化还原电位值，使其杀菌效果下降［20］。因此，主张现配现用，或贮存于室温、密闭、避光的非金属类容器内，使用前查看制水日期，并可用pH试纸测定，保证其pH<2.7。因有机物对EOW灭菌效果影响较大，使用前必须对内镜进行彻底清洗［21］。
3.5 选择正确的消毒方法 采用我国《内镜清洗消毒技术操作规范》（2004年版）规定的内镜消毒方法［22］。
3.5.1 软式内镜 采用2%碱性戊二醛浸泡消毒或者灭菌时，浸泡时间为：①胃镜、肠镜、十二指肠镜不少于10min；②支气管镜：不少于20min；③结核杆菌：分枝杆菌等感染患者使用后的内镜浸泡不少于45min；④灭菌的内镜必须浸泡10h；⑤当日不再继续使用的需消毒内镜，应延长消毒时间至30min；⑥每日诊疗开始前，必须再次消毒，消毒时间不少于20min；⑦非全浸式内镜的操作部，必须用清水擦拭后再用75%乙醇擦拭消毒。
3.5.2 硬式内镜 ①压力蒸汽灭菌：适于耐高压的内镜或部件；②2%碱性戊二醛：适于不耐高压的内镜或附件，浸泡10h灭菌；③环氧乙烷灭菌：各种内镜及附件，浓度800～1000mg/L，作用6h；④煮沸消毒20min：适于消毒类硬式内镜，如喉镜、阴道镜等；⑤用消毒液进行消毒、灭菌时应充分打开轴节，腔内充满消毒液；⑥采用化学消毒剂浸泡消毒的硬式内镜，消毒后应当用流动水冲洗干净，再用无菌纱布擦干。采用化学消毒剂浸泡灭菌的硬式内镜，灭菌后应当用无菌水彻底冲洗，再用无菌纱布擦干。
3.5.3 内镜附件 ①活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等内镜附件必须一用一灭菌。首选方法是压力蒸汽灭菌，也可用环氧乙烷或2%碱性戊二醛浸泡10h灭菌；②弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌；③非一次性使用的口圈可采用高水平消毒，如500mg/L的含氯消毒剂或2000mg/L的过氧乙酸浸泡消毒30min；注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。
3.6 内镜的保存 消毒后内镜管道用75%酒精冲洗、干燥，垂直悬挂于专用洁净柜内，贮柜应保持清洁干燥防霉，灭菌内镜及附件按无菌物品要求储存。
3.7 加强内镜消毒灭菌效果监测 消毒剂浓度必须每日在使用前定时监测并做好记录。消毒后的内镜每季进行生物学监测1次，灭菌后的内镜，每月监测1次。采样部位为内镜的内腔面，用无菌注射器抽取10ml含相应中和剂的缓冲液，从待检内镜活检口注入，用15ml无菌试管从活检出口处收集。合格标准：消毒后的内镜细菌总数<20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后的内镜，无细菌生长。
综上所述，内镜清洗不彻底、消毒不严、方法不规范普遍存在，因而导致内镜污染严重，经内镜引起的院内感染事故屡屡发生。各级各类要认真贯彻和落实卫生部颁发的《内镜清洗消毒技术操作规范》（2004版），进一步规范内镜清洗消毒工作，加强内镜的清洗消毒和消毒效果监测，切实提高内镜消毒质量，确保医疗安全。
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