激光周边虹膜切除术后急慢性闭角型青光眼患者和正常人24h眼压波动的比较

【摘要】  目的 对激光周边虹膜切除术后急慢性闭角型青光眼和正常人昼夜眼压波动进行比较。方法 收集闭角型青光眼患者44例（急性闭角型青光眼25例，慢性闭角型青光眼19例)以及年龄和性别相匹配的正常人20例。临床前期或先兆期或早期闭角型青光眼患者均进行Nd：YAG激光周边虹膜切除术，采用Goldmann压平式眼压计由一名医师对所有入选病例均进行24h眼压波动的检测，6个时间点分别为2pm、6pm、10pm、5am、7am、10am，同时依据眼压高峰值出现的时间点和波动的幅度对昼夜眼压波动进行分类。结果 三组间昼夜眼压波动幅度差异有显著性（P=0.000），急性闭角型青光眼患者（0.92±0.27kPa）和慢性闭角型青光眼患者（1.11±0.36kPa）昼夜波动幅度明显高于正常对照组（0.44±0.11kPa），在2pm、6pm，慢性闭角型青光眼比急性闭角型青光眼眼压高峰值出现的频率更多，慢性闭角型青光眼和正常对照组有相似的昼夜波动类型，正常对照组眼压波动为平坦形。高峰值出现的时点与原发性青光眼的类型高度相关。结论 激光周边虹膜切除术后急慢性闭角型青光眼患者眼压昼夜波动幅度仍明显大于正常对照组。慢性闭角型青光眼患者眼压高峰值多出现于2pm、6pm；而急性闭角型青光眼眼压高峰值多出现于5am、7am、10am。眼压高于2.79kPa且昼夜波动幅度>0.80kPa未出现于正常对照组。

【关键词】  眼内压；青光眼，闭角型

　　目前，青光眼的发病机理仍不明确，眼压易于测量，并且被认为是预防青光眼视野损害进展的唯一可的危险因素。眼压测量依年龄、性别、种族、测量时间、季节以及体位而有所不同。已有研究对原发性开角型青光眼和慢性闭角型青光眼患者昼夜眼压波动差异进行比较。本研究目的在于研究原发性慢性闭角型青光眼（chronic angle closure glaucoma，CACG）患者和急性闭角型青光眼（acute angle closure glaucoma、AACG）患者眼压昼夜波动差异，并且与年龄和性别相匹配的正常人进行比较。

　　1  资料和方法

　　1.1  研究对象

　　1.1.1  正常组（Control group）  入选标准：①>18岁；②双眼最佳矫正视力≥0.5；③双眼屈光度球镜-8.0D～+4.0D内，屈光参差<3.0D；④除屈光不正外无其他眼病；⑤双眼眼压均＜2.79kPa，双眼C/D＜0.3且双眼差值＜0.2；⑥标准自动静态视野检查正常MD≤1dB且无青光眼视野改变特征（固视丢失率＜20%、假阳性率＜25%)。剔除标准：①有糖尿病病史或高血压病史；②有青光眼家族史；③具有如下1个或多个视野表现：视野检查结果不可靠（假阳性率>25%，固视丢失率>25%）；视盘有出血，盘沿有切迹或变窄，双眼C/D差值≥0.2；④伴有其他活动性眼病；⑤先天性眼部异常；⑥曾行眼内手术（包括白内障）；⑦曾行视网膜手术（包括视网膜光凝）。共有20例正常人入选，其中男10例，女10例。

　　1.1.2  入选病例的一般资料  AACG和CACG患者均来自本院门诊，正常人来自本院医务人员、志愿者、患者的朋友及其非直系亲属。经单因素方差分析：3组间年龄及性别的差异无显著性（P均＞0.05）；仅AACG和CACG组与C/D值较正常对照组差异有显著性（P<0.05），而眼轴缩短有统计学意义（P均=0.000），见表1。

　　表1  入选病例的一般资料（略）

　　1.1.3  AACG及CACG的诊断标准  1978年全国青光眼研究协作组会议制定的青光眼诊断标准与2001年全国青光眼学组关于青光眼诊断标准的建议修改稿。其中CACG诊断标准为：房角呈慢性进行性关闭，眼底视神经呈慢性进行性损害，无急性眼压升高的病史和眼部损害者。共有19例入选，其中男11例，女8例。AACG诊断标准为：有眼压急性升高的发作史，或眼部有典型的急性眼压升高损害体征者。青光眼剔除标准为：有药物或手术干预眼压史，有眼部手术史，存在影响眼压测量或视野检测的眼部疾病如角膜疾病等，有局部或全身激素使用史。共有25例入选，男女各10例。

　　1.2  主要仪器设备  ①标准自动视野计：Twinfield动静态结合自动视野计（OCULUS，德国）。②眼压计：Goldmann压平式眼压计（Haag-Streit，瑞士）。

　　1.3  方法

　　1.3.1  视野检查  入选患者均先验光，矫正屈光不正后行静态视野（24-2程序）检查。每位患者至少经两次行同一程序视野检查的训练，方进入正式检查。视野检查均由同一医生进行操作。

　　1.3.2  昼夜眼压波动检测  CACG患者早期眼和AACG患者临床前期或先兆期眼均进行了Nd：YAG激光周边虹膜切除术，术后，常规口服乙酰唑胺62.5mg，每6h 1次，共1天，百力特眼液每1h 1次，共3天，后改为每天3次共4天。停止口服乙酰唑胺后1周进行24h眼压波动检测。所有入选病例均在住院测量昼夜眼压波动，6个时间点分别为2pm、6pm、10pm、5am、7am、10am，在上述时间点前后15min内进行测量亦可。所有病例眼压测量数据均无丢失。依据眼压高峰值出现的时间点和波动的幅度对昼夜波动规律进行分类：眼压高峰值出现在5am或7am或10am并且波动幅度>0.8kPa称为上午型，眼压高峰值出现在2pm或6pm并且波动幅度>0.8kPa称为下午型，眼压高峰值出现在10pm并且波动幅度>0.8kPa称为晚上型，若波动幅度<0.8kPa称为平坦型。

　　1.3.3  统计学方法  正常人任选一眼，选择青光眼患者激光手术眼进行统计分析，采用SPSS11.5 for windows统计软件，各项均数以x±s表示，两组间各项资料的比较采用ANOVA方差分析。

　　2  结果

　　2.1  各组各时点的平均眼压测量值的比较  各组各时点眼压平均测量值及标准差见表2。AACG组2pm、6pm、10pm、5am、7am时点的眼压平均测量值与正常对照组间差异无显著性（P均＞0.05），AACG组2pm、6pm、10pm、7am、10am时点的眼压平均测量值较CACG组明显偏低差异有显著性（P均＜0.05)。而CACG组2pm、10am时点的眼压平均测量值与正常对照组间差异无显著性(P均＞0.05），其他各时点眼压平均测量值较正常对照组明显偏高差异有显著性（P均＜0.05)。

　　表2  各组各时点的平均眼压测量值及比较（略）

　　2.2  各组眼压峰值的比较  各组眼压峰值平均值及出现的时点见表3。CACG组眼压峰值平均值明显高于AACG组和正常对照组(P均＜0.01)。而AACG组和正常对照组眼压峰值平均值差异无显著性（P=0.149)。AACG组眼压峰值18例出现于上午，仅2例出现在下午，5例出现在晚上；而CACG组眼压峰值仅2例出现在上午，13例出现在下午，4例出现在晚上。昼夜眼压波动差值CACG组明显高于AACG组，AACG组明显高于正常对照组，差异有显著性（P均＜0.05)。9例AACG患者和6例CACG患者昼夜眼压波动在0.80～1.06kPa之间，昼夜波动节律AACG组16例为上午型，4例为晚上型，无下午型；CACG组3例为上午型，11例为下午型，4例为晚上型；正常对照组均为平坦型。

　　3  讨论
   
　　虹膜切除术解除瞳孔阻滞用于闭角型青光眼已有百余年，但由于切开眼球，这种相对简单的手术仍有出血、感染、伤口漏水、浅前房、白内障等并发症。而激光周边虹膜切除术因操作简便安全，术后恢复快而且，可在门诊施行，远期疗效也已被确认，对比观察表明比外科手术虹膜切除更为优越。因此，本试验中临床前期或先兆期或早期闭角型青光眼患者均进行Nd：YAG激光周边虹膜切除术，采用Goldmann压平式眼压计进行24h眼压波动的检测，了解术后眼压波动，指导治疗。

　　表3  各组昼夜眼压波动差值、峰值平均值及比较（略）

　　眼压受许多因素影响出现昼夜周期性波动，在昼夜24h内最常见的是眼压晨间高，晚间低。但在白天或晚间出现眼压高峰和低谷的时间上，个体之间也存在着差异。我国人24h眼压波动的范围，其正常值≤0.53kPa。如波动范围>1.06kPa则为病理性眼压［1］。眼压昼夜变异的原因尚不完全明了，但已证实这与房水生成率和房水流出受阻的昼夜变化有关。
   
　　本研究中，昼夜眼压波动差值CACG组明显高于AACG组（1.11±0.36kPa vs 0.92±0.27kPa)，AACG组明显高于正常对照组(0.92±0.27kPa vs 0.44±0.11kPa)，差异均有显著性（P均＜0.05)，表明青光眼患者眼压波动更大，平均峰值眼压急性闭角型青光眼组和正常对照组间差异无显著性（2.70±0.50kPa vs 2.77±0.52kPa，P=0.149），说明AACG在急性发作前，虽然各次眼压测量均在正常波动范围内，但是昼夜眼压即存在病理性波动，因此，对于此类患者应该开始治疗降低峰值眼压，尽量减少波动造成的视神经损害。
   
　　昼夜眼压波动<0.8kPa更多出现在正常对照组，但24% AACG患者和10.5% CACG患者亦出现。32% AACG患者和31.6% CACG患者昼夜眼压波动在0.8～1.06kPa之间。未发现正常对照组昼夜眼压波动在0.8～1.06kPa之间，另外正常对照组峰值眼压低于2.79kPa。因此Katavisto等［2］认为昼夜眼压波动>0.90kPa或峰值眼压>3.11kPa即被认为病理性眼压升高。
   
　　本研究中，CACG昼夜波动更多为下午型，而AACG更多为上午型，Sihata R等［3］研究中有类似结果，43.3％的慢性闭角型青光眼患者高峰值眼压出现在下午，可能与小梁网得的组织结构改变有关［4］。
   
　　总之，激光周边虹膜切除术后AACG、CACG患者昼夜波动幅度仍明显的大于正常对照组，CACG昼夜波动规律更多为下午型，而AACG更多表现为上午型，正常对照组几乎不会出现昼夜波动幅度>0.8kPa且高峰值眼压2.79kPa。

【】
  　　［1］ 李美玉.青光眼病学［M］.北京：人民卫生出版社，2004：120.

　　［2］ Katavisto M.The diurnal variations of intraocular tension in glaucoma ［J］.Acta Ophthalmol，1964，78：1-131.

　　［3］ Sihota R，Saxena R，Gogoi M.A comparison of the circadian rhythm of intraocular pressure in primary chronic angle closure glaucoma，primary open angle glaucoma and normal eyes ［J］.Indian J Ophthalmol，2005，53：243-247.

　　［4］ Sihota R，Lakshmaiah NC，Walia KB，et al.Ultrastructural changes in the trabecular meshwork of eyes with acute and chronic angle closure glaucoma ［J］.Indian J Ophthalmol，2001，49：255-260.