选择性头部亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病临床探讨
作者：徐明，宋磊，魏燕，朱洁
【摘要】 目的：研究选择性头部亚低温新生儿缺氧缺血性脑病( hypoxic ischemic encephalopathy，HIE)的疗效及安全性。方法：将22例新生儿HIE随机分为常温组、亚低温组各11例，两组患儿均采用常规干预，亚低温组于生后6小时内加用选择性头部亚低温治疗。观察两组患儿治疗前、中、后基本生命体征(体温、呼吸、心率、血压)、血生化(血糖、血电解质及肝功能、肾功能)、血气的变化，并比较两组患儿生后28天20项新生儿神经行为评分。结果：亚低温组和常温组在治疗期间均未出现硬肿、肺出血、心律失常、DIC及难以纠正的低血压等副作用，病死率分别是18.2%(2/11)和27.3%(3/11)，差异无统计学意义(P>0.05)；与常温组比较，亚低温组治疗72小时后心率减慢(P<0.05)，但停止亚低温治疗后差异很快消失（P>0.05)；生后28天20项新生儿神经行为评分亚低温组高于常温组，分别为36±9分、29±8分，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：选择性头部亚低温治疗新生儿HIE是有效的、安全的。
【关键词】 缺氧缺血性脑病；新生儿；亚低温
[Abstract] Objective: To study the effect of elective cephalic hypothermia for treatment on newborn hypoxic ischemic encephalopathy(HIE). Methods: twenty-two cases with HIE were served as therapeutic group. The other cases with HIE were served as the control group. The therapeutic group was treated by elective cephalic hypothermia for 72 hours. The treatment started within 6 hours after birth. The heart rate, rhythm , respiratory rate,non-invasive blood pressure, arterial blood gas, electrolyte, blood glucose and liver and renal functions were monitored. Results: Compared with that in the control group, the heart rate was reduced in therapeutic group. However, there were nodifference of respiratory rate, ion of blood and blood pressure between the two groups. Conclusion: There are no side effects in the treatment of HIE with elective cephalic hypothermia. So it can work well in practice.
[Key words] Hypoxic ischemic encephalopathy；Newborn；Hypothermia新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxic ischemic encephalopathy，HIE)，尤其是重症HIE是新生儿期非常严重的疾病之一，病死率较高，即使存活也常留有神经系统后遗症，如何减少中、重度新生儿缺氧缺血性脑病患者的后遗症是治疗的难点和要点，尽管治疗方法众多，但目前仍无疗效确切的干预方案[1]。本文研究选择性头部亚低温治疗2004年12月~2006年12月我院收治的新生儿HIE 22例的临床疗效及安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 新生儿HIE 22例。入选标准为： (1)生后6小时以内；(2)胎龄≥36周；(3)体重≥2500 g；(4)脐动脉血血气分析pH＜7.0，或生后1分钟Apgar评分≤3分，5分钟仍≤5分；(5)生后6小时内出现临床症状(如昏迷、肌张力异常、反射异常、惊厥、呼吸不规则等)。先天性畸形、失访、颅内出血者予以剔除。随机分为亚低温组、常温组各11例。病例诊断以1997年中华医学会儿会新生儿学组修订的新生儿缺氧缺血性脑病临床诊断依据和分度为标准。
亚低温组中男6例，女5例；出生体重2568.3~4005.6 g，平均3320.5±287.9 g；胎龄36.2~39.5周，平均39.1±2.2周；中度HIE 6例，重度5例；出生后1分钟Apgar评分为2.3±0.2分，5分钟Apgar评分为3.8±0.4分；入院0.5~5.9 h，平均2.1±0.2 h。常温组男6例，女5例，出生体重2667.8~3956.2 g，平均3511.2±300.6 g；胎龄36.5~40.1周，平均38.8±2.5周；中度HIE 7例，重度4例；出生后1分钟Apgar评分为2.4±0.3分，5分钟评为4.0±0.5分；入院0.3~5.5 h，平均1.9±0.3 h。两组间一般资料相比差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 方法 两组均予常规治疗，即维持足够通气与换气功能、维持周身各器官良好灌注、维持血糖在正常高值，控制惊厥、降低颅内压、消除脑干症状[2]。亚低温组在上述治疗的基础上，6h内加用选择性头部亚低温治疗，患儿置于远红外辐射台上，将特制的冰帽置于患儿头部，温度探头放置于患儿鼻咽部，依据鼻咽部的温度冰帽温度可在5℃～20℃自动调节，鼻咽部温度维持在(34±0.2)℃，直肠温度维持在34.5℃以上。必要时予以远红外加温。持续72小时，然后复温。
于应用亚低温治疗前、中、后，即0 h、72 h、96 h，观察两组患儿体温、血压、呼吸、心率等基本生命体征，血糖、电解质、肝功能、肾功能等生化指标，血气分析。在室温(22℃～27℃)、半暗的安静环境中，由经过训练、不知道分组的主治医师采用鲍秀兰等制订的20项新生儿神经测查法，对所有生后28天的病例进行评价。内容包括行为能力6项、被动肌张力4项、主动肌张力4项、原始反射3项和一般评价3项，每项评分有3个分度 (0、1、2分)，满分为 40分，≥35分为正常， <35分为异常[3]。
1.3 统计学方法 应用Stata7.0版本件对资料进行统计学处理，计量资料数据以■±s表示，采用t检验。计数资料以百分比表示，χ2检验或精确检验法。P< 0.05示差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 临床疗效比较 亚低温组患儿期间均未出现硬肿、消化道及肺出血、心律失常、DIC及难以纠正严重低血压，亚低温组和常温组病死率分别为18.2%(2/11)和27.3%(3/11)，差异无统计学意义(P>0.05)，死亡原因中两组均以重度脑病和呼吸衰竭为主。
2.2 两组不同时间点生命体征、血生化、肝肾功能及血气分析比较 见表1。血压采用平均压统计。与常温组比较，亚低温组治疗72小时后心率减慢(P<0.05)，但停止亚低温治疗后差异很快消失，其它基本生命体征差异无统计学意义(P均>0. 05)。两组同一时间血糖、血电解质、肝功能、肾功能变、血气分析变化比较差异均无统计学意义(P>0. 05)。
2.3 两组患儿出生后28天20项新生儿神经行为评分 亚低温组为36.2±5.1分，常温组为29.3±4.7分，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨 论
研究已证实，新生儿HIE在缺氧缺血后、发生继发性能量衰竭之前、存在短暂的脑能量恢复阶段(潜伏期)，动物模型显示若在此阶段开始亚低温治疗有一定的神经保护作用。亚低温主要是通过降低脑细胞的代谢、脑细胞耗能和无氧酵解，减少脑细胞ATP的下降和乳酸堆积，阻断或延迟继发性能量衰竭的发生，从而进一步降低细胞毒素，如兴奋性神经递质、钙离子、自由基、NO、炎性介质等大量聚集或减轻细胞凋亡的发生，而起到保护神经的作用[4]。但是亚低温必须在缺氧缺血事件后6小时内开始实施并持续48~72小时，才具有持久的脑保护作用，否则保护作用显著降低[5]。本组患儿均在6h内接受亚低温治疗，收到良好效果。
动物实验研究发现体温＜32℃易引起全身不良反应，如低血压、肺动脉高压和严重的心律失常等心血管系统并发症，出血或静脉血栓的形成、血小板减少和DIC 等凝血功能异常。考虑到可能出现的不良反应，目前多采用33℃～35℃亚低温治疗[6]。因新生儿头颅相对面积大，头皮循环对寒冷无收缩反应，选择性进行头部降温，将脑温与躯干温度保持在一定的温度梯度范围内，可降低全身降温所致副使用[7]，所以本研究采用选择性头部亚低温治疗。
本文结果表明，亚低温治疗期间未出现消化道及肺出血、心律失常、硬肿、DIC及难以纠正的低血压等副作用。两组患儿病死率差异无统计学意义，提示亚低温治疗新生儿HIE无严重的不良反应。亚低温治疗期间患儿心率均下降，平均比常温组下降15～30次/分，随温度的恢复心率也逐渐恢复，而血压、呼吸、直肠温度变化差异无统计学意义。两组间血糖、电解质及肝功能、肾功能、血气分析差异也不显著，表明亚低温治疗新生儿HIE不会导致内环境紊乱，对肝、肾功能无显著影响。对两组患儿于出生后28天均给予新生儿神经行为评分，亚低温组均高于常温组，进一步说明亚低温的脑保护作用，对于减轻和预防后遗症，提高患儿生存质量有积极作用。而治疗中两组HIE血糖、pH、氧分压均有改善，非亚低温治疗之功效，故亚低温的治疗仍需要更的依据及长期的随访对照[8，9]。
总之，选择性头部亚低温治疗新生儿缺氧缺血脑病，是安全、有效及最具有潜力的方法，但其实施方案尚待进一步研究和优化。
【】
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