PTCD加胆道腔内放射治疗恶性阻塞性黄疸20例效果分析
作者：王高仁，鞠永健，丁文彬，金杰，汤娅红
【摘要】 目的：研究胆道腔内放射恶性梗阻性黄疸（MOJ）的疗效。方法：MOJ 20例在进行胆道内支架放置后接受近距离后装放射治疗。结果：20例治疗后血清总胆红素水平从治疗前131.0±79.4 μmol/L降为56.1±38.9 μmol/L。复发时间为3~20个月，平均为7.5个月，较单纯经皮经肝胆管引流术+胆道支架置放组延长。结论：利用支架置放的通道进行后装放射治疗可以抑制局部肿瘤生长，延缓支架堵塞的时间从而增加支架放置的疗效。
【关键词】 恶性阻塞性黄疸；经皮经肝胆管引流术；胆管内支架；放射治疗；数字减影血管造影术
1 资料与方法
1.1 一般资料 恶性阻塞性黄疸20例中男15例，女5例，年龄48~83岁，平均68.7岁。其中胰头癌6例，胆管癌9例，肝癌1例，转移癌4例。有典型的MOJ患者临床症状，均有不同程度的全身皮肤黏膜黄染，伴有全身瘙痒，食欲不振，大便灰白色等症状。血清总胆红素59.0~283.2 μmol/L，平均131.0±79.4 μmol/L，直接胆红素为11.5~202.6 μmol/L，平均为77.63±54.76 μmol/L，术前黄疸天数5~35天，平均为20.2天。
1.2 治疗方法 在数字减影血管造影术（DSA）下行PTCD手术并放置胆道支架[2]。于穿刺道留置长鞘或引流管，头端越过原梗阻段远端，作为后装治疗的置源通道，透视监视下从长鞘或引流管送入装有标尺假源的后装施源管，使之通过梗阻段且超出预计照射范围，如图1所示。拍摄体位相互垂直的平片输入治疗计划系统，在所需照射的部位设置驻留点，间隔0.5 cm。在后装治疗前先用后装治疗计划系统进行放射治疗计划的制定及模拟的剂量。在保证临近肝动脉、门静脉、十二指肠、胰腺等正常组织和器官不出现损伤的情况下，采取分次剂量、时间间隔不同照射方案，剂量平面为距源中心1.0 cm处。取出假源，用192Ir放射源进行照射。确定给予MOJ瘤体部位25 Gy的照射，每周治疗1~2次，分次剂量为500~600 cGy/次。本组20例患者均成功进行了支架置放后的后装施源管放置并进行了后装放射治疗。
2 结 果
2.1 黄疸改善情况 治疗后患者的黄疸及临床症状均有明显改善，血清总胆红素降为12.7~114.0 μmol/L，平均56.1±38.9 μmol/L，血清直接胆红素降为5.3~61.9 μmol/L，平均31.44±22.46 μmol/L。单纯PTCD+胆道支架放置组与合并后装治疗组两组治疗后的血清胆红素下降水平比较无统计学意义（P>0.05）。
2.2 复发时间 合并后装放射治疗组黄疸复发时间为3~20个月，平均为7.5个月，而单纯PTCD术+胆道支架置放组复发时间为1~11个月，平均为3.9个月[2]。两组比较有统计学意义（P<0.05）。
2.3 并发症生活质量改善情况 本组无1例发生胆管炎、败血症、胆汁漏、胆汁性腹膜炎、腹腔出血等并发症。通过胆道支架放置合并后装放射治疗不同程度地延缓了支架堵塞的时间，有效改善了患者生存质量，保护了肝、肾功能，延长了黄疸复发时间，提高了患者的生存时间及生存质量。
3 讨 论
MOJ的局部方法有很多，1989年金属支架开始应用于胆道系统后，经皮经肝穿刺胆道内支架引流术的使用越来越广泛，其优点为置入后不易移位和脱落、不易导致感染、不影响胆管分支的引流等[3]。从目前的临床应用情况看，这种方法能获得比较满意的内引流效果。该方法恢复了胆汁的生理性引流。
国内外还报道了动脉化疗栓塞结合PTCD或支架置放方法治疗MOJ[4~6]，可使大多数患者拔除引流管，延长生存期并提高生活质量。由于肿瘤的生长会造成支架堵塞从而造成黄疸复发，David 1996年报道MOJ患者放置金属支架后的堵塞概率达到20%~86%，其中大多数由肿瘤生长通过支架网眼或超过支架边缘引起。因此在支架置放的同时如何积极控制肿瘤的生长成为提高疗效的关键问题。因此寻求新的局部治疗方法控制肿瘤生长、延缓黄疸复发可以进一步延长患者生存期、提高生活质量，而放射治疗成为研究的选择目标。
在放射治疗中，由于MOJ患者往往一般情况较差，外照射治疗通常无法完成常规剂量照射，而且由于瘤体周围正常组织和器官损伤可能引起的并发症限制了外照射的治疗效果。而腔内放射治疗是近距离放射治疗的一种，研究表明胆道的射线耐受剂量可达75 Gy，高于MOJ瘤体的外照射常规剂量50~55 Gy，具有较高的治疗比，故运用胆道腔内放射治疗可使照射区域局限在肿瘤和胆道系统，从而可以安全有效地控制肿瘤继续生长避免堵塞支架，提高支架安装的疗效。
【】
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