双解剖钢板固定治疗复杂胫骨髁骨折19例临床分析

【摘要】  目的：观察双解剖钢板固定复杂胫骨髁骨折的临床疗效。方法：采用双解剖钢板固定治疗复杂胫骨髁骨折19例。结果：17例随访6~12个月，术后关节功能屈曲90°~150°，平均135°。结论：双解剖钢板内固定治疗复杂胫骨髁骨折具有力学稳定性高、疗效好、效费比高等优点，值得临床推广。

【关键词】  胫骨髁骨折；骨折内固定；双解剖钢板

    1   临床资料

    1.1   一般资料   复杂胫骨髁骨折（Schatzker分型为Ⅳ~Ⅵ型）19例，其中男14例，女5例；年龄22~67岁，平均35.5岁。受伤原因：车祸12例，工伤事故5例，其他2例；手术时间为伤后5~15天，平均7.5天。术前均予以后前位、侧位摄片检查。MRI检查 12例，CT 5例，均提示合并有邻近韧带、半月板损伤。

    1.2   手术方法   本组病例采用膝下正中纵切口，骨膜下将皮瓣向双侧游离，暴露内外侧髁骨折，或采用外侧髌旁直切口辅助后内侧纵切口暴露内外侧髁骨折。如有关节面塌陷需将半月板下方游离暴露关节面，予以撬拨复位，内外髁予以整复后用点式复位钳或克氏针临时固定，松质骨充填平台下的骨缺损。再用复位钳或克氏针将平台与骨干临时固定。优先在内侧平台处用一块解剖钢板或已塑性重建钢板固定，外侧用高尔夫解剖钢板固定。去除临时固定克氏针[1，2]。如合并前交叉韧带附着点撕脱性骨折用钢丝扣固定，切开或撕脱的半月板边缘予以缝合，缝合切口后用厚敷料及弹力绷带包扎。

    1.3   术后处理   术后肢体抬高，膝关节轻度屈曲位，以利于静脉回流肢体肿胀消退。第3~5天开始CPM功能锻炼，7~10天屈曲至90°，6~8周内免负重或部分负重锻炼并膝关节屈曲达120°。8~12周后负全重。

    1.4   结果   术后共17例，随访6~12个月，术后关节功能屈曲达到90°~150°，平均135°。切口部分坏死3例，其中作转移皮瓣治疗1例，换药痊愈2例，轻度内外翻畸形2例，骨性关节炎表现3例。

    2   讨      论

    2.1   固定方法的选择   胫骨髁骨折属关节内骨折，按AO原则应解剖复位固定。目前常用的有单用内侧、外侧解剖型髁钢板、双钢板、LISS钢板内固定及Hybird 外固定支架固定。单用内侧、外侧解剖型髁钢板对于SchatzkerⅣ~Ⅵ型骨折采用单侧髁钢板易发生下沉移位[3]，因此，随着BO原则和骨折愈合生物学环境的重视，采用LISS系统内固定、Hybird 外固定支架固定及双钢板内固定治疗复杂胫骨髁骨折，明显降低了术后胫骨髁松动下沉移位，功能锻炼早，临床疗效令人满意。且LISS系统内固定、Hybird 外固定支架固定均为进口器械，费用高，患者不易接受，而双胫骨近端板解剖钢板内固定费用较低，效费比高。

    2.2   双胫骨近端钢板内固定与LISS系统内固定、Hybird 外固定支架固定生物力学性能比较   Mueller等[4~6]从生物力学角度对双胫骨近端钢板内固定与LISS系统内固定方法力学稳定性进行了比较，在轴向载荷下分别测量固定后的结构强度、失消载荷及内侧平台下沉移位,结果表明均无明显差异。Waston等[7]研究发现双胫骨近端钢板内固定与Hybird 外固定支架固定稳定性最佳差异无统计学意义。因此，双胫骨近端钢板内固定与LISS系统内固定、Hybird 外固定支架固定均符合胫骨近端生物力学性能需要。

    2.3   术中注意事项   （1） SchatzkerⅣ~Ⅵ型骨折多由高能量创伤引起，多伴严重软组织损伤，应注意软组织覆盖的完整性，尤其是存在水泡或表皮擦伤区域应避免手术切口，如不能避开，手术都必须延迟。本组病例中有3例皮肤切口坏死，换药痊愈2例，转移皮瓣1例；（2）内侧髁骨折多为整块，因为内侧髁包括它的关节面均较外侧髁坚固，此损伤暴力更大。与踝关节骨折中先固定腓骨一样，可通过后内的单独切口先固定内侧平台，有助于建立关节面的正确高度，为其他骨折复位提供依靠。为保护内侧髁的复位用一块内侧解剖型髁钢板或已塑性重建钢板固定。外侧髁骨折通过标准的外侧髌旁直切口暴露，必须注意保留最脆弱的软组织覆盖及不触及胫骨结节内侧的皮肤；（3）术后功能锻炼指导非常重要，严重的骨折或术后未早期关节活动可能产生关节黏连，而导致功能障碍。

    高能量创伤引起的复杂胫骨髁骨折的治疗方法一直未有定论，理想的方法是应该既能保护骨折愈合的生物学环境，又能提供骨折愈合的力学环境。目前比较公认的有LISS系统内固定、双胫骨近端钢板内固定与Hybird 外固定支架固定等方法，本文采用双解剖钢板固定治疗复杂胫骨髁骨折取得良好疗效。与LISS系统内固定、Hybird 外固定支架固定比较力学稳定性、疗效相近，但内固定费用较低，效费比高，更符合国人需要，值得推广。

【】
  [1] 荣国威.骨科内固定[M].北京：北京人民出版社，1995:395-396.

[2] 鲁 迪，墨 菲,主编；王满宜等译.骨折治疗的AO原则[M]. 第1版. 北京：华夏出版社，2003：499-515.

[3] 姜 锐.复杂胫骨平台骨折生物力学研究进展[J].国际骨科杂志,2007,28(2):96-98.

[4] Mueller KI，Karunakar MA,Frankenburg EP,et al. Bicondylar tibial plateau fractures: a biomechanical study[J]. Clin Orthop, 2003,4(12):189-195.

[5] Gosling T, Schandelmaier P, Marti A, et al. Less invasive stabilization of complex tibial plateau fractures:a biomechanical evaluation a unilateral locked screw plate and double plate[J]. J Othop Trauma, 2004,18(8):546-551.

[6] Egol KA, Su E, Tejwani NT, et al.Treatment of complex tibial plateau fractures using the less invasive stabilization system plate:clinical experience and a laboratory comparison with double plating[J]. J Trauma,2004,57(2):340-346.

[7] Watson JT, Ripple S, Hoshaw SJ, et al. Hybird external fixation fortibial plateau fractures:clinical and biomechanical correlation[J].Orthop Clin North Am,2002,33(1):199-209.