全膀胱切除回肠原位膀胱术18例临床应用

                 作者：李建明，解吕中，王伟，陈海燕 

【摘要】  目的：对18例行全膀胱切除回肠原位膀胱术患者进行回顾性分析，探讨回肠原位膀胱术的优越性。方法：所有病例经充分的术前准备后，在全麻下膀胱全切，并淋巴清扫，取一段长40cm回肠制作成储尿囊，置于原膀胱处，与尿道吻合，输尿管与储尿囊吻合。结果：术后3周拔除尿管，并夹闭造瘘管，试行自行排尿，排尿通畅1周后拔除造瘘管，18例均获得成功，术后随访6~24个月，无严重并发症发生。结论：膀胱全切术是复发性、多发性及浸润性膀胱癌的有效手段之一。原位膀胱术更加符合人的正常生理特性及生活习性，有正常的排尿过程，较之传统的手术方式更具优越性，值得推广。

【关键词】  膀胱癌；全膀胱切除；回肠原位膀胱

　膀胱全切术是治疗复发性、多发性及浸润性膀胱癌的主要治疗方法之一。膀胱全切后的尿流改道方式较多，原位膀胱具有保持正常生活习性和原位排尿的特点，易被患者接受。我院泌尿外科自2003年1月~2005年12月行全膀胱切除回肠原位膀胱术疗效满意。

　　1   临床资料

　　1.1   一般资料   本组18例，均为男性，年龄53~73岁，平均59.3岁。均有间歇性无痛性血尿术前均经膀胱镜活检病理确诊为膀胱移行细胞癌，病理分级2~3级，未累及尿道。其中13例为复发性（2例为浸润性），4例为多发性，2例为巨大肿瘤（1例为浸润性），均位于膀胱颈以上，未发现远处转移，无手术禁忌证。

　　1.2   方法   术前3天开始进流质饮食，并口服甲硝唑片0.2g tid，术前备血，术前晚清洁灌肠，术晨普通灌肠一次，术前30min使用抗生素和立止血。手术全部使用全麻，术中取下腹部正中切口，使用LigaSure血管闭合系统分离，完整切除膀胱、精囊、前列腺，并行两侧闭孔神经旁淋巴结清扫。再距回盲部10cm处取一段带蒂回肠约40cm备用，恢复原肠段的连续性。用稀碘伏反复冲洗备用肠管，再用无水酒精处理肠粘膜10min，之后用生理盐水反复冲洗肠管。将肠管排列成“W”形，沿纵轴剖开，对端缝合，做成储尿囊，然后置于原膀胱位，与尿道和双侧输尿管吻合，留置双“J”管、导尿管和造瘘管。

　　1.3   结果   18例手术均获成功，手术时间240~360min，平均260min。术中输血0~800ml，平均400ml。住院时间22~30d，平均24d。术后10d拆线，第3周拔除导尿管和双“J”管，同时夹闭造瘘管，均自行排尿满意，均有不同程度的尿失禁，并有粘液排出，第4周拔除造瘘管。术后随访6~12个月，排尿通畅，夜尿2~3次不等，尿失禁症状均于3个月内消失，完全恢复日间尿控，但部分病例有轻度夜间尿失禁现象。肠粘液于6个月后明显减少。所有病例初期均有残余尿，量约20~100ml，平均40ml，经过训练及适应后，残余尿均能控制在50ml以下，2例术后轻度肾积水，复查肾功能正常。无代谢紊乱、疝等并发疝发生。

　　2   讨论

　　膀胱癌是泌尿系统常见肿瘤之一，目前发病率呈上升趋势，膀胱全切术是复发性、多发性及浸润性膀胱癌的有效手段之一。尿流改道的方式很多，传统的手术方式是膀胱切除后，行非可控尿流改道，患者需要长期置管，并定期更换，给患者的生理和心理带来极大的痛苦。Boyd等研究认为非可控尿转流患者极其缺乏自信、性欲下降、回避社会交往[1]。而原位膀胱术是选取一段小肠替代膀胱，将其放置于原膀胱位，并与尿道相吻合，形成原位可控膀胱，恢复了尿流的连续性，尿液可经正常尿道排出，有正常的排尿过程，可以有效地解决排尿，该手术方式更加符合人的正常生理特性及生活习性。免除长期带管所致的诸多不便。同时也减少了因经常换管所造成的痛苦和感染机会。接受原位可控手术的患者术后可经尿道排尿，不需挂尿袋，不必间歇导尿，因此，患者较为自信，康复快，在较短时间内即可恢复工作与社会交往，亦可进行休闲活动与旅行，生活质量大大提高。毕波、宋希双等报道93.8%的新膀胱患者根本无生理缺陷感觉[2]。到目前为止，本组除尿失禁外，无其他并发症发生。郑功、蔡松良等报道认为该术式有以下并发症[3]：（1）代谢紊乱：由于肠粘膜重吸收，肠代膀胱术后存在代谢紊乱问题。出现高氯性酸中毒和低血钾。我们认为，所取肠段应严格控制在40cm以内，术中用无水酒精处理肠粘膜是关键，术后用碳酸氢钠液低压冲洗新膀胱，可有效地减少肠粘膜的重吸收及肠粘液的形成；（2）尿失禁：尿失禁是术后常见并发症。我们使用丹麦生产的尿失禁治疗仪帮助患者进行训练，获得理想效果；（3）疝：原位代膀胱缺乏收缩力，排尿时腹压起相当大的作用。这就是疝发生的诱因。本组无此并发症发生，可能与随访时间短有关；（4）尿道残留癌：应严格掌握适应证，要求距膀胱颈口2cm以上无肿瘤。Freeman等[4]报告，回肠代膀胱术后的复发率为2.9%，明显低于其他尿流改道术（11.1%），可能与回肠粘膜分泌的粘蛋白有抑癌作用有关。对于术后残余尿及夜间尿失禁问题，我们认为，经过长时间的训练和适应以及排尿反射的重新建立是可以得到改善的。

【】
  [1] 张树云，申鹏飞. Mainz II式储尿囊[J].国外医学泌尿系统分册，1995，15：45-46.

　　[2] 毕 波，宋希双，张仁科，等. 原位可控性去带盲升结肠膀胱术[J].临床泌尿外科杂志，2005，20：140-142.

　　[3] 郑 功，蔡松良，张 胜，等.原位回肠代膀胱术的疗效观察（附25例报告）[J]. 临床泌尿外科杂志，2001，16：166-167.

　　[4] Freeman JA,Tarter HA,Esiq D,et al.Urethral recurrence in patients with orthotopic ileal neobladders[J]. J Urol,1996,156（5）：1615-1619