氯胺酮异丙酚辅助腰-硬膜外麻醉在妇科腹腔镜术中应用
【摘要】 目的：观察小剂量氯胺酮异丙酚辅助腰-硬联合麻醉在妇科腹腔镜手术时对患者循环呼吸系统的影响。方法：选择心肺功能良好的妇科腹腔镜手术40例患者行腰麻-硬膜外麻醉。麻醉成功后随机分为两组，每组20例，Ⅰ组气腹前静脉注射氯胺酮0.4mg/kg、异丙酚1.5mg/kg。术中以异丙酚2mg/kg·h及氯胺酮0.4mg/kg·h微泵持续静脉输注。Ⅱ组则于气腹前给予芬太尼1μg/kg、异丙酚1.5mg/kg，术中以异丙酚2mg/kg·h微泵持续静脉输注；观察注药后各时段收缩压、舒张压、心率、心电图、脉搏氧饱和度的变化及苏醒时间、异丙酚用量及不良反应。结果：Ⅱ组静脉注射后5min时血压明显下降，心率减慢，脉搏氧饱和度受影响需辅助呼吸；Ⅰ组（氯胺酮组）在用药后各时点各项监测指标变化不明显。Ⅰ组苏醒时间略长于Ⅱ组，但无恶心、呕吐及谵妄等不良反应。结论：小剂量氯胺酮伍用异丙酚辅助腰麻-硬膜外联合麻醉行妇科腹腔镜手术循环系统稳定，呼吸抑制较轻，是安全可行的。
【关键词】 卵巢囊肿；异位妊娠；子宫肌瘤；氯胺酮；异丙酚；腰麻-硬膜外联合麻醉；腹腔镜
腰麻-硬膜外麻醉具有起效快、阻滞完善、镇痛肌松效果确切、麻醉时间不受限制等优点。它用于妇科腹腔镜手术的可行性已被人们所知，但二氧化碳对膈肌的刺激及手术的牵拉反应使患者感到不适，故常需一定的静脉辅助用药。2005年5~11月本院行妇科腹腔镜手术40例，本研究采用小剂量氯胺酮与异丙酚作为辅助用药，观察其对患者呼吸、循环系统及镇静程度的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 妇科腹腔镜手术患者40例，ASAⅠ~Ⅱ级，年龄18~45岁，体重45~65kg，手术类型为卵巢囊肿19例、异位妊娠13例、子宫肌瘤8例。异位妊娠患者无休克体征，所选患者均无心血管疾病，无内分泌系统疾病。
1.2 麻醉方法 术前常规肌注苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg。入手术室后建立静脉通道，输注复方氯化钠液10ml/kg·h。穿刺间隙L2~3，腰穿成功后蛛网膜下腔注射0.75%布比卡因1.1~1.5ml，根据麻醉平面及术中情况硬膜外腔注入2%利多卡因，麻醉平面控制在T6~7。注射腰麻药20min、麻醉平面稳定后行人工气腹，逐渐置于头低20°~30°体位。将患者随机分为两组，每组各20例，患者年龄、体重、术式、手术时间无差异。Ⅰ组气腹前静脉注射氯胺酮0.4mg/kg、异丙酚1.5mg/kg。术中以异丙酚2mg/kg·h及氯胺酮0.4mg/kg·h微泵持续静脉输注；Ⅱ组则于气腹前给予芬太尼1μg/kg、异丙酚1.5mg/kg，术中以异丙酚2mg/kg·h微泵持续静脉输注；视术中患者体动及镇静程度追加异丙酚用量。两组均经鼻导管吸氧3L/min。
1.3 Ramsay镇静评分[1] 根据镇静深度和对运动的反应：1级，患者焦虑、躁动不安；2级，清醒、安静合作；3级，安静入睡，仅对指令有反应；4级，入睡，高声反应活跃，对轻叩眉间或声觉反应敏感；5级，入睡，对叩眉或声觉反应迟钝；6级，深睡或意识消失，处于麻醉状态。
1.4 统计学方法 计量资料以■±s表示，采用t 检验，计量资料采用χ2检验，P＜0.01，P＜0.05示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 呼吸循环系统变化 Ⅰ组（氯胺酮组）在用药后各时点收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）变化不明显。Ⅱ组（芬太尼组）在用药后SBP、DBP较注药前时明显降低（P＜0.01），与Ⅰ组比较亦明显下降（P＜0.01），但下降未超过基础值的30%，尚属安全范围，II组的HR与I组比较有明显减慢（P＜0.01）。Ⅰ组在静脉注药和气腹后对动脉血氧饱和度（SPO2）影响不大；Ⅱ组则在注药后5min及气腹后5min时SPO2有所下降，有3例出现鼾睡，SPO2＜90%，托起下颌，面罩吸氧SPO2即上升至98%。两组间在注药后5min时间段SPO2有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。
2.2 两组苏醒时间、镇静评分及异丙酚用量比较 见表2。两组患者术中Ramsay镇静评分差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.3 麻醉期间不良反应 Ⅱ组患者舌后坠3例，Ⅰ组苏醒后轻度头晕乏力3例，恶心、呕吐、谵妄等症状两组未出现，两组并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。
3 讨论
腰麻-硬膜外联合麻醉用于妇科腹腔镜手术时可满足心肺功能良好患者短时间手术的需要[2]。但二氧化碳气腹和头低足高强迫性体位及手术牵拉对生理功能的干扰及手术环境的不良刺激，使患者感到不适和恐惧，心理应激加重，静脉辅助用药起到镇静、抑制牵拉反应的作用。
异丙酚具有起效快、催眠镇静作用强、持续作用时间短、苏醒快速而安全、无蓄积、可控性强等特点[3]，由于其无镇痛作用，在临床上常与强效镇痛药合用。芬太尼与异丙酚伍用可为手术提供满意的麻醉效果，但两者对循环呼吸系统均有抑制作用，两者合用易发生血压下降和心率、呼吸频率减慢；再者此组患者要达到良好镇静作用，异丙酚用量明显多于氯胺酮组，且易出现下颌松弛、舌后坠致气道不畅，SPO2下降，需严密观察患者呼吸系统体征。
氯胺酮是一种强效镇痛药，它为非竞争性N-甲基-D-天门冬氨酸受体拮抗剂，可阻断内脏牵拉痛，而小剂量氯胺酮静脉注射可大大降低副反应发生率[4]。由于氯胺酮具有拟交感神经作用使心率增快、血压增高，氯胺酮与异丙酚并用能起到稳定血流动力学的作用[4]。氯胺酮组用药后SBP、DBP、HR均保持稳定状态，且异丙酚用量少，可减少麻醉费用。本组患者停药后10.2±2.6min苏醒，且苏醒期平稳、安静，无精神症状发生。异丙酚与氯胺酮合用可促进患者认知功能的早期恢复，少有精神和感觉方面的障碍[4]。本研究观察氯胺酮组呼吸抑制作用不强，分析原因一是两种药物用量偏小，二是样本量少有关。
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