空肠原位间置代胃术12例临床分析
【摘要】 目的：探讨空肠原位间置代胃术在全胃切除术后消化道重建中的价值。方法：将36例胃癌全胃切除术患者按消化道重建术式不同分为3组，A组：食管空肠Roux-en-Y吻合术组；B组：食管空肠“P”襻加Roux-en-Y吻合术组；C组：食管空肠原位间置代胃术组。比较3组患者术后的生活质量、预后营养指数（PNI）、体重、血液营养学指标、胃肠激素水平，判断各术式之优劣。结果：C组患者各种参数指标均优于A、B两组，比较差异均具有统计学意义。结论：空肠原位间置代胃术是一种比较合理的重建术式。
【关键词】 胃癌；全胃切除术；空肠原位间置代胃术
全胃切除术是提高进展期胃癌疗效的有效措施之一，但全胃切除术后生活质量偏低，且消化道重建术式较多，其中食管空肠Roux-en-Y吻合和食管空肠“P”襻加Roux-en-Y吻合最为常见。空肠原位间置代胃术因为食糜消化和吸收功能好，已应用于临床[1]。我科自1997年1月~2005年12月行胃癌全胃切除术36例，采用上述3种吻合方式进行消化道重建，疗效满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 36例胃癌行全胃切除术，分三组进行消化道重建。A组12例，男9例，女3例；年龄35~69岁10例，≥70岁2例；肿瘤部位：贲门9例，胃体2例，全胃1例。B组12例，男8例，女4例；35~69岁9例，≥70岁3例；贲门8例，全胃2例，残胃2例。C组12例，男7例，女5例；35~69岁9例，≥70岁3例；贲门8例，胃体1例，全胃2例，残胃1例。A组：食管空肠Roux-en-Y吻合术组；B组：食管空肠“P”襻加Roux-en-Y吻合术组；C组：食管空肠原位间置代胃术组。
1.2 手术方法 空肠原位间置代胃术即在距屈氏韧带10~15cm处切断空肠及其系膜；远侧端空肠襻于横结肠前或后上提至左上腹，将距远侧端空肠襻断端约15cm之空肠与食管断端行端侧吻合术；然后远侧端空肠襻断端折回，与距食管吻合口约15cm之远侧端空肠行端侧吻合术，构成“P”形吻合口，接着将距食管吻合口约30~35cm之远侧端空肠襻与十二指肠残端行端侧吻合术，并于吻合口远侧约2~3cm之空肠壁上用7号丝线作外荷包缝扎1圈，关闭肠腔，结扎不必过紧，能使食物进入十二指肠通道即可；最后将近侧空肠襻断端与距空肠端外荷包缝扎线远侧5~10cm处之空肠行端侧吻合，构成Roux-en-Y吻合术。通过以上4个吻合口形成消化道重建（见图1）。术后8个月观察患者的Onodera预后营养指数（PNI）、体重、血液营养参数、胃肠激素测定。
1.3 统计学方法 Visick生活质量用χ2检验，均的为比较采用单因素方差分析，均数间比较采用Student-Newman-Keuls法检验。
2 结果
2.1 术后PNI指标及体重比较 见表1。各组术后均无死亡，预后良好，无手术并发症。术后PNI指数：C组的体重下降和PNI指数优于A、B组（P<0.05）。
2.2 术后血液营养学指标比较 见表2。C组的血红蛋白（Hb）、血清铁(SI)、转铁蛋白饱和度(TS)指标均高于A、B组（P均<0.05）。血清白蛋白（ALB）、血清总蛋白（TP）和转铁蛋白（TF），C组优于A组（P<0.05），但与B组比较无统计学意义（P>0.05）。
2.3 试验餐刺激胃肠激素分泌的比较 见表3。餐前各组胆囊收缩素（CCK）水平与对照组比较，差异无统计学意义，但C组餐后30分钟明显高于其他各组(P<0.05)，其水平与对照组相似。各组餐前基础胃动素水平均高于对照组(P<0.05)。各组餐后胃动素水平差异无统计学意义（P>0.05）。在胃泌素的检测中，各组的餐前、餐后值均低于对照组（P>0.05）；各组间差无统计学意义(P>0.05)。
2.3 随访 术后所有患者均获随访，生活能自理。X线钡餐透视：A组钡剂通过迅速，上段空肠无扩张和钡剂残留；C组钡剂在重建的食物贮器中通过较缓，排空时间为15~90分钟,其中8例排空时间>30分钟，贮物空肠襻扩张明显，并见钡剂残留。胃镜检查：A组中3例见食管下端粘膜轻度充血，1例见少量胆汁反流；B、C组未见明显异常改变。
3 讨论
空肠原位间置代胃术是既往全胃切除术后消化道重建基础上的一种改进型术式，我科应用该术式12例经对照比较发现该术式具有以下优点：
3.1 重建“P”形食物储存器具有代胃之功能 Bae等[2]认为，摄入不足是全胃切除患者体重下降的重要原因，造成患者摄入不足的主要原因是反流性食管炎和倾倒综合征等餐后不适[3]。尹浩然等[4]提议，应利用各种代胃术以克服全胃切除术后摄入不足、体重下降等弊端。本研究在X线钡餐透视中发现，A组钡剂通过迅速，上段空肠无扩张，无钡剂残留；C组钡剂在重建的食物贮器中通过较缓，50%以上的患者胃排空时间>30分钟，贮物空肠襻扩张明显，并见钡剂残留。“P”形空肠襻具有储物代胃之作用。与未行重建食物贮器的A组相比，C组在体重下降方面及ALB、TP、TF指标均优于A组，其原因可能与全胃切除后未重建食物储器、进食少、餐后不适症状较多、摄入不足等有关。“P”形空构造还降低了十二指肠液逆蠕动冲力，防止了反流性食管炎的发生，亦无腹泻和倾倒综合征等。
3.2 空肠原位间置代胃术恢复了十二指肠正常通道 我科比较3种重建术式后发现，恢复十二指肠正常通道的C组，无论是PNI指标还是体重变化均优于食糜不通过十二指肠的A、B组，与郝希山等研究结果相似[5]。在术后血液营养学指标对比中C组的HB、SI、TS指标显著优于A、B组；在胃肠激素的检测中，餐前各手术组胃动素水平均高于对照组；C组餐后30min的CCKi水平与对照组相似，较A、B组显著升高。有报道，小肠排空时间缩短与消化液和食糜的不同步是全胃切除术后吸收不良的重要原因。我们认为，小肠排空时间缩短可与全胃切除病人基础胃动素水平面增高有关；而食糜通过十二指肠刺激十二指肠分泌胆囊收缩素和促胰液素，足够的胆汁和胰液与食糜同步进入十二指肠有利于食糜的消化和吸收，是空肠原位间置代胃术的C组优于其他各组的重要原因。
3.3 空肠原位间置代胃术符合生理功能 空肠原位间置代胃术，代胃之空肠只切断一端空肠，保持了空肠与系膜原有的联系，这既便于操作，又能保证间置空肠的血供，使代胃空肠血运良好，吻合口无缺血、坏死、吻合口瘘发生。
【文献】
[1] 卢辉山，张建军. 空肠间置代胃术的前瞻性随机对照研究[J]. 外科理论与实践，2003，8（5）：379-382.
[2] Bae JM,Park JW,Yang HK,et al. Nutritional status of gastric cancer patients after total gastroectomy[J]. World J Surg,1998,22(3):254-261.
[3] Buhl K,Lehnert T, Schlag P,et al. Reconstruction after gastroectomy and quality of life[J]. World J Surg, 1995,19(4):558-564.
[4] 尹浩然，李 琛. 胃癌的外科. 见：朱正纲，主编.胃肠道肿瘤外科综合治疗新技术[M].第1版.北京：人民军医出版社，2002:115.
[5] 郝希山，尹 健. 全胃切除后五种消化道重建术的比较[J]. 中华外科杂志，1999，37（8）：475-477.
