64层螺旋CT对冠状动脉畸形的诊断价值
作者：王思云， 杨有优 ， 周旭辉， 罗初凡， 彭谦， 孟悛非
【摘要】 【目的】 评价64层螺旋CT在诊断冠状动脉畸形方面的临床应用价值。【方法】 对38例冠状动脉畸形的64层螺旋CT资料进行回顾性分析，将原始数据传至工作站，行多平面重建（MPR）、容积再现（VR）、最大密度投影（MIP）和血管探针等后处理。10例同时行传统冠脉造影（CAG），3例行手术。【结果】 38例患者畸形血管在CT图像上得以清晰显示。冠状动脉开口起源异常6例，单支冠状动脉畸形2例，冠状动脉瘘2例，冠状动脉肌桥20例，副冠状动脉8例，10例CAG结果9例与CT一致，1例右侧冠状动脉高位开口CAG误诊为缺如，3例手术结果与CT一致。【结论】 64层螺旋CT冠状动脉造影清晰显示了畸形血管的起源、行程、终止及腔内情况，可作为冠状动脉畸形首选的检查方法。
【关键词】 体层摄影术，X线机； 血管造影术； 冠状动脉； 血管畸形
Abstract: 【Objective】 To evaluate the clinical application of 64-slice spiral computed tomography in the diagnosis of coronary artery anomalies (CAAs). 【Methods】 The 64-slice spiral computed tomography images of 38 patients with CAAs were retrospectively analyzed. The raw data were transferred to the work station（vitrea@2 version 3.7.0）, and then multi-planar reconstruction (MPR), volume render (VR), maximum intensity projection (MIP)，curved-planar reconstruction (CPR) and blood vessel probe were performed. Ten patients were performed conventional coronary artery angiography (CAG) and 3 patients were performed surgery. 【Results】 The origin and course of anomalous CA in 38 patients were displayed clearly by 64-slice spiral computed tomography. Six patients were anomalous origin of CA trunk; 2 were single CA anomaly; 2 were the branch of RCA fistula (1 to the pulmonary artery, 1 to the right atrium); 20 were mural coronary artery; 8 were para coronary artery, which is the branch of arterial conus origins directly from the right coronary sinus. Nine results of the 10 CAG were accordant with CT, 1 high origin of RCA was mistaken for congenital absence in CAG. Three operation results were accordant with CT. 【Conclusion】 The 64-slice spiral computed tomography displayed the origins, course and the condition of intralumens of CA clearly. It’s better than CAG on some degree. 64-slice spiral computed tomography could be used as the first choose of imaging tools for suspected CAAs.
Key words：tomography, X-ray computed; angiography; coronary artery; vessel anomalies
冠状动脉（简称冠脉）畸形是指冠脉起源、走行及终止的异常。冠脉畸形可以引起心肌缺血,心功能不全,甚至猝死；早期发现至为重要。传统冠脉造影一直被以为诊断冠脉畸形的金标准，但由于国内接受此项检查的患者较少，畸形的发现率不高[1，2]。多层螺旋CT（multi-slice spiral computed tomography，MSCT）及其后处理技术的，能清晰显示畸形血管的起源、形程及终止，得到越来越多的重视[3]。64层螺旋CT作为目前最先进的MSCT，以其更快的扫描速度和更薄的扫描层厚而获得更加清晰的图像。冠脉畸形表现多样，本文报道一组冠脉畸形的64层螺旋CT表现，并评价其在诊断冠脉畸形方面的价值。
1 材料与方法
1.1 临床资料
2005年10月至2006年7月在我院共行64层螺旋CT冠脉造影510例，对其中的38例冠状动脉畸形进行回顾性分析，患者年龄9～71岁，平均51.6岁；其中男27例，女11例。2例小儿为复杂先天性心脏病；余36例成人1例体检发现心动过缓，2例心律不齐，余均系胸闷、气促、心悸查因。
1.2 CT检查
患者检查前测量心率和血压。心率大于70/min且血压不低者给予美托洛尔50 mg口服；另外训练呼吸，保证正确的吸气屏气方法。使用东芝Aquilion 64层螺旋CT机结合心电门控采集图像，扫描前给予液态硝酸甘油舌下喷雾。扫描参数：准直器64 mm×0.5 mm，螺距11.2～14.4 mm ，管电压135 kV，扫描速度每圈400 ms，扫描范围为气管分叉下至膈下2.0 cm。扫描采用SureStart模式，触发点置于主动脉根部，阈值为200 HU。扫描期间患者屏气，扫描时间为5～10 s。于肘静脉套管针固定，采用双筒高压注射器，扫描时先以4 mL/s注入20 mL生理盐水试针，确信连接良好以4 mL/s注入对比剂（优维显370） 60~75 mL，最后再以3 mL/s注入40 mL生理盐水以冲刷右心的造影剂以消除其伪影。扫描过程中同步记录心电图。
1.3 图像后处理
获得原始数据后常规以75% R-R时相进行重建，若显示不佳则选择最佳的相位进行重建；对于心律不齐者可应用心电图编辑软件进行重建。重建层厚0.5 mm，重建间隔0.3 mm。把所得数据传至工作站（vitrea@ 2 version 3.7.0），行多平面重建（multi-planar reconstruction，MPR）、曲面重建（curved-planar reconstruction，CPR）、容积再现（volume render，VR）和血管探针等后处理。VR图像直观形象的显示了冠脉与心脏、大血管的关系，必要时加做三维动画。MPR、CPR及血管探针技术观察管壁及管腔情况，对于斑块形成者测定其直径狭窄率或面积狭窄率。
1.4 图像分析
10例患者同时行传统冠状动脉造影（conventional coronary artery angiography，CAG），6例为行CT之前进行，4例为做CT后进行。CT及CAG图像资料由2名本院经验丰富的心胸组医师分别评价，不一致者共同探讨取得一致结果。
2 结 果
所有患者检查过程顺利，均获得满意图像。冠脉开口起源异常6例：3例右侧冠脉高位开口，与主动脉壁夹角均为锐角，其中1例开口距窦管嵴2.7 cm（图1A～C），1例起始段走行于主动脉壁内，CAG误诊为右侧冠状动脉缺如；1例右侧冠脉起于左冠窦，经主动脉根部与右室流出道之间右行达右侧房室沟下行，发育较细小且管壁不光整，局部直径狭窄率约27％；2例右侧冠脉起于后冠窦，均为完全型大动脉转位患者，同时也显示了伴发的其他畸形。2例单支冠脉畸形患者，均为单支左侧冠脉，1例为右侧冠脉起自前降支近段，绕肺动脉前方右行至右侧房室沟；1例为前降支及回旋支以一粗大开口共同起于左冠窦，回旋支增粗末端延续至右房室沟（图2A～C）。冠状动脉瘘2例，1例为动脉圆锥支沿右室流出道、肺动脉迂曲上行左行至肺动脉根部，与肺动脉（图3A，B）；1例为2条右房支与右心房交通，右侧冠脉主支近段明显增粗。冠脉肌桥20例29处，大部分为前降支，共16处；其余为对角支、中间支、钝缘支、左室前支、回旋支及右侧冠脉。副冠状动脉8例，即动脉圆锥支直接起源于右冠窦。
10例行CAG患者9例与CT检查结论一致，1例右侧冠脉高位开口CAG误诊为先天性右侧冠脉缺如。3例手术患者结果与CT一致。
3 讨 论
冠脉畸形临床表现无特异性，成人常因胸闷或心悸而误为冠状动脉粥样硬化性心脏病，小儿常合并心血管系统的复杂畸形而冠脉畸形易被忽视。部分冠脉畸形不会导致心肌灌注的明显异常，称之为“良性”冠脉畸形；而部分冠脉畸形因走行于主肺动脉间或开口处的狭窄而致心肌缺血甚至猝死，称之为“恶性”冠脉畸形[1,4]。冠脉畸形的早期及正确诊断甚为重要。
3.1 冠脉畸形影像学检查比较
CAG一直是冠脉病变诊断的金标准，但属有创性检查且费用较高，在国内仅有部分病人接受此项检查。因此冠脉畸形多为考虑其他病变行CAG检查时发现，插管以及造影体位有时难以显示其形态，易被忽视。CAG只能提供造影血管的二维图像，不能显示与周围结构空间解剖关系；另外对于异常起源的冠脉，如果插管位置不准确，常误诊为该支血管的闭塞或缺如[5]。本组就有1例右侧冠脉高位开口并近端走行于主动脉壁内而CAG误为右侧冠脉缺如。再者无明显症状者未行此项检查，所以先天性冠脉畸形的检出率较正常为低。经胸超声心动图（TTE）或经食管超声心动图（TEE）可显示异常冠脉的起源和引流位置，观察分流的血流及伴发的心脏其他畸形。但由于受检查者熟练程度及经验影响较大，并且受到声窗及视野的限制，对畸形血管的全面观察较困难[2]。近年来，MRI技术飞速，对冠脉近段的显示较好，并且无辐射，对比剂毒性小。但是扫描时间较长，多数患者不能耐受，容易产生心脏及呼吸运动伪影，在临床应用方面受到一定限制[6]。EBCT时间分辨率高，适合于心脏检查，在一定范围内得到充分利用，但由于费用较高，难以进一步推广。
多层螺旋CT特别是64层螺旋CT，具有较高的时间分辨率，能在很大程度上克服心脏搏动及呼吸运动的伪影，而获得良好的图像。Z轴的薄层扫描，使各向同性成为可能，任意平面重建图像质量与横断图像相同。应用各种重建软件使图像更加直观。VR三维图像旋转多角度观察，清晰显示了畸形血管的起源、行程、终止及与周围结构的关系，使外科医生对畸形的血管有了直观的认识，有利于指导手术方案的制定及CAG插管操作。MPR、CPR及血管探针可以显示管壁及管腔情况，对于伴发冠状动脉粥样硬化性心脏病者可以测量狭窄的程度及斑块的性质而指导临床。国内外得到广泛认可，临床应用越来越多[7-9]。
3.2 冠脉畸形
冠脉畸形的定义及分类尚缺乏统一的认识。一般认为，普通人群中罕见的冠脉模式包括起始、分布及终止异常均视为畸形[10]。本组病例结合相关报道，分析冠脉畸形类型。
3.2.1 冠脉起源和分布异常 正常主动脉根部是3个扩张的冠状窦，左、右冠脉分别起自左、右冠窦的窦管嵴下方。若冠脉起自对侧窦、后窦、窦底部（低位开口）、窦管嵴上方1.0 cm以上（高位开口）或肺动脉，均为起源异常[11]。常伴近段走行异常，行于主、肺动脉间者，易受压导致心肌缺血甚至猝死。异常起源的开口常较小，且与起始部呈锐角或切线位，也易引起心肌缺血，并且此类畸形CAG检查易漏误诊。本组6例行CAG检查，1例右侧冠脉高位开口并近端行于主动脉壁内，CAG误诊为先天性右侧冠脉缺如。
副冠状动脉：动脉圆锥支直接开口于右冠窦，也有人将其归入冠脉起源异常，一般不引起血流动力学改变，要了解其解剖，手术时避免损伤。
3.2.2 单支冠脉畸形 即冠脉以单一开口起源为整个心脏供血。根据Lipton等[12]的分型，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。Ⅰ型指单支冠脉远段延续为对侧冠脉的较大分支。根据起于左冠窦或右冠窦分为LⅠ、RⅠ两个亚型。Ⅱ型指单支冠脉自左或右冠窦发出后,即有较大分支经大动脉根部至对侧正常冠脉分布区。根据分支位于右室圆锥部或肺动脉前(A)、主动脉和肺动脉之间(B)或主动脉根部之后(P),分为LⅡA、B、P和RⅡA、B、P亚型。Ⅲ型单支冠脉起于右窦，回旋支及前降支分别经主动脉后方及前方走行。本组2例分别属于LⅠ及LⅡA。
3.2.3 冠状动脉瘘 冠状动脉瘘(CAF)是指冠状动脉主干或其分支与某一心腔或血管之间存在的异常通道。多为右侧冠脉－右心系统(右心房、右心室、肺动脉)瘘。右侧冠脉－右心系统瘘者，出生后右心系统压力减低，可引起异常血管内血液逆流而导致右心系统“窃血现象”。当冠状动脉瘘分流量较大时，心肌灌注减少，引发相应临床症状[13，14]。本组2例均为右侧冠脉分支瘘，1例为动脉圆锥支－肺动脉瘘，1例为右房支－右心房瘘。
3.2.4 肌桥 指冠脉走行与心肌内，表面被一部分心肌纤维覆盖。心肌收缩时，常导致心肌缺血引起相应临床症状。多发生于前降支，右侧冠脉较少见[15，16]。
总之，64层螺旋CT作为一种无创、价廉、可复性强的检查冠脉病变的影像学新方法，在一定程度上取代了CAG，能够准确判断畸形血管的起源、走行、终止及腔内病变情况，可以形象显示与周围结构的关系，对于冠脉畸形诊断及指导进一步治疗具有重大意义。
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