股骨近端髓内钉在股骨转子骨折30例治疗中的应用

             作者：甘霖，朱国兴，钱明权，徐华中 

【摘要】  目的：探讨股骨近端髓内钉在股骨转子间骨折中的应用方式和疗效。方法：对自2005年以来我院采用PFN的股骨转子间骨折30例进行回顾性分析。结果：30例经随访10~18个月，手术时间平均52分钟（44~72分钟），术中出血量168 ml（120~290 ml），下地行走时间5.2周（4~7周），骨折愈合时间13.2周（10~15周），均复位满意，骨性愈合。结论：股骨近端髓内钉在治疗股骨转子间骨折具有操作简单，创伤小，出血少，固定可靠，能有效抗旋转，恢复快，可早期下床进行功能锻炼的优点。

【关键词】  股骨转子间骨折；股骨近端髓内钉；切开复位

    股骨转子间骨折尤其是不稳定（粉碎性）复杂骨折治疗较为棘手，以往常采用切开复位DHS内固定术治疗，其应力集中在钢板螺钉上易发生断裂，术中还需广泛剥离，创伤大，出血量多，特别是对于粉碎性骨折及转子下骨折存在较高的失败率。我科自2005年始使用股骨近端髓内钉（PFN）治疗股骨转子间及转子下粉碎性骨折30例，经术后定期随访，效果满意。

    1   临床资料

    1.1   一般资料   30例中男18例，女12例；年龄32~59岁，平均46岁；车祸伤14例，高处坠落伤6例，跌伤10例；A1型6例，A2型16例，A3型8例。

    1.2   手术方法   患者入院后均行胫骨结节骨牵引，2~7天后手术，8例全麻，22例连续硬膜外麻醉，将患者仰卧于骨科牵引床上，患侧臀部垫高，患肢处于内收位以便于操作。所有操作均在C臂机下进行。首先触及大转子，在大转子顶端5~8 cm处作一长约5 cm切口，逐层切开，显露大转子顶端，在大转子顶端前中1/3交界处，空心骨锥开孔后，置入引导针后，C臂机透视正侧位均在髓腔内后置入10 mm髓内钉，在定位器械下，在股骨近端分别打入11.5 mm的股骨颈螺钉和6.5 mm的宽螺钉各1根，远端分别打入1~2枚锁钉。术后1天即可嘱其加强膝踝关节及股四头肌功能锻炼，1周后可尝试拄杖下床进行部分负重行走，以后则根据骨折的愈合情况来决定完全负重行走时间。

    1.3   随访观察   患者在术前、术后1、3、6、12个月进行临床和放射学检查并记录下地行走时间、骨折愈合时间、晚期并发症等。

    1.4   结果   术后所有患者随访1年，临床愈合时间10~15周，平均13.2周，其中患肢短缩、髋内翻各1例，随访期间未见内固定物因金属疲劳引起的松动、折弯、折断等问题。术后髋关节功能Renoibs方法评价优良率达96%。

    2   讨      论

    股骨转子骨折是老年人常见的损伤，手术治疗的方法有髓外、髓内固定。股骨近端钉PFN是AO/ASIF 1996年开发的一种新型髓内固定器械，其结构包括1个长度为240 mm髓内钉，2个远端锁钉（在髓内钉杆上分别设计动力和静力交锁孔，以增加髓内稳定性。螺钉最远端设计为58 mm长可屈性减压滑槽，可防止应力集中造成的末端骨折）和2个固定于股骨颈内的螺钉（直径11.5 mm和6.5 mm两根平行导向自攻设计，粗螺钉在下方固定于骨质较致密的股骨距部位，细螺钉在上方固定于近大粗隆部位，长度较粗螺钉短10 mm，此设计可控制股骨颈旋转同时可防止上端螺钉穿出股骨头）。

    我们认为对于不稳定复杂的股骨转子间及转子下骨折来讲，PFN有利亦有弊。（1）优点：①属于中心固定，是一种负荷分载物而不承担全部负荷，较短的力臂显著减少了内植物承载的张应力；②平行于股骨颈轴线的2枚拉力螺钉和股骨干的1~2枚交锁螺钉固定，不仅能有效改善近端骨折碎片的旋转稳定性，其安全的螺钉拧入阻滞装置还能有效防止螺钉向股骨头内侧滑移；③髓内钉近端略向外成角的解剖型设计更利于髓内钉插入髓腔，远端可屈性设计使术中钉子末端骨压力显著减少，最大程度减少骨干的张力和应力集中，从而避免钉子远端发生股骨干骨折；④远端动态交锁选择：远端动态滑动型交锁孔可满足医师对Ⅰ期或Ⅱ期动态交锁的选择；⑤闭合插钉对股骨外侧皮质完整性要求不高，且未切开骨膜，有利于促进骨折的愈合；⑥提供更高的早期稳定性及全重量负荷，更利于患者早期下地活动；⑦非扩髓型髓内固定：手术时间短，操作方便，术中失血少。（2）缺点：①身材短小的中老年妇女股骨颈较短，很难容纳2枚较粗的螺钉，术中需不断调整髓内钉的位置，易丧失最初准确的复位，同时两根动力螺钉间的骨质易退化，并有出现股骨头坏死的可能；②由于PFN最细为10 mm，且弧度大，不宜用于髓腔细、股骨过度前弓的患者，否则髓内钉的尖端会穿出股骨干前方皮质造成远端骨折；③严重骨质疏松者固定钉与疏松的骨质间难以达到稳定固定。

    我们认为，PFN虽存在如近端螺钉较粗大及髓内钉较粗易引起股骨头坏死及股骨骨折等问题，但其在治疗不稳定的、复杂股骨转子间及转子下骨折中具有操作简单，创伤小，出血少，固定可靠，能有效抗旋转，恢复快，可早期下床进行功能锻炼的优点，值得广泛推广。

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