肝癌介入治疗中螺旋CT肝动脉造影和经动脉门脉造影应用比较
作者：付守忠，戴峰，王建华，丁苇，王晓维，江丽琴
【摘要】 目的：探讨螺旋CT的肝动脉造影CT（CTHA）和经动脉门脉造影CT（CTAP）在肝癌介入中的应用价值。方法：对肝癌41例CTHA / CTAP图像与螺旋CT三期增强扫描和DSA分析对照，其中包括16例肝癌TACE术后患者。结果：三期增强扫描病灶检出率72.4%；CTHA/CTAP联合病灶检出率98.7%，发现栓塞周边复发新发病灶25个，DSA发现8个。结论：CTHA / CTAP联合应用在肝癌介入治疗中对疗效评价及早期发现病灶具有重要意义。
【关键词】 原发性肝细胞癌；肝动脉造影CT；经动脉门脉造影CT；三期增强螺旋CT；数字减影血管描记术；肝动脉化疗栓塞术
肝癌小结节病变的影像诊断是肝癌介入治疗的关键。尽早发现肝癌小结节、尽早实施治疗是介入治疗始终努力的方向。肝动脉造影CT（CT hepatic arteriography，CTHA）和经动脉门脉造影CT（CT arterial portgraphy，CTAP）是目前公认的肝细胞结节病变最敏感的检查技术之一[1]。肝动脉化疗栓塞术（TACE）是目前中、晚期肝癌的首选治疗方法[2]。但受肿瘤大小、发生部位及血供的影响，TACE术后肝癌复发率较高，绝大多数患者需要重复治疗，尽早发现复发转移，成为TACE重复治疗的关键。我们近3年对肝癌患者进行CTHA/CTAP图像与螺旋CT三期增强扫描和DSA检查分析比较，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 肝癌41行CTAP和CTHA检查，男28例，女13例，年龄28～82岁，平均51岁，AFP升高31例；其中TACE术后16例，CTHA/CTAP距前1次肝动脉化疗栓塞间隔2～12个月，平均3～5个月；肝功能Child分级：A级25例、B级13例、C级3例。
1.2 方法 GE prospeed AI螺旋CT机，Nemoto A60型高压注射器，GE OEC9800 DSA机。全部病例均行肝三期增强扫描，CTHA/CTAP及DSA检查，4～5周行碘油造影CT。（1） 肝三期增强CT扫描 一次屏气，全肝连续扫描，层厚7 mm造影剂（碘必乐）用量80～100 ml，速度2.5～3.0 ml/s。动脉期于开始注射造影剂后25 s扫描，门脉期于注射后6 0s扫描，平衡期于注射后180 s扫描；（2）CTAP和CTHA方法：①CTAP采用Sedinger法经皮股动脉穿刺插管至肠系膜上动脉，连接高压注射器，经导管注入造影剂80～100 ml，流量2.0～2.5 ml/s。开始注射后25 s以层厚7 mm一次屏气从足侧开始行全肝扫描，另于开始注射后40 s、180 s从肝顶向足侧再行全肝连续扫描；②CTHA将导管插入肝动脉，经导管注入造影剂20～30 ml，流量1.0～2.0 ml/s，开始注射后6～8 s，以层厚7 mm，一次屏气从足侧开始行全肝扫描，另于开始注射后40 s、180 s从肝顶向足侧再做全肝扫描；（3）肝脏DSA造影采用Sedinger法，经皮股动脉穿刺，将5F导管插管至肝固有动脉，注入对比剂碘必乐，用量25～30 ml，流量4～5 ml/s，注入后2 s开始采集图象。碘甘油CT经肝动脉漂注碘油5～10 ml，4～6周后行肝脏CT平扫。
1.3 统计学方法 采用SPSS进行χ2检验，P＜0.05示差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 病灶检出率 41例经LP-CT、手术病理和随访证实发现病灶共76个作为诊断肝癌的标准。双盲法分析三期增强CT扫描、CTHA和CTAP图像、DSA影像。三期扫描共检出55个病灶（72.4%），其中动脉期检出50个（65.8%），门脉期检出46（ 60.5%）；CTAP检出病灶73个（96.1%），CTHA检出病灶67个（88.2%），二者结合检出敏感性为98.7%。
2.2 TACE术后患者CTAP和CTHA的表现 经LP-CT、手术病理和随访证实，16例TACE术后有3例所有检查均未发现病灶，余下13例发现已栓塞周边复发25个，新发病灶43个，CTHA、CTAP发现已栓塞周边复发23个（92.0%），DSA发现8个（32.0%），CT发现10个（40.0%），CTHA、CTAP发现新发病灶40（93.0%），DSA发现13个（30.2%），常规CT发现新发病灶9个（20.1%）。在发现已栓塞病灶周边复发和新病灶方面，CTHA和CTAP组与常规CT组、DSA组间比较均差异有统计学意义（P<0.01）。
3 讨 论
3.1 正常肝脏有双重血供，75％来自门静脉，其余来自肝动脉，而大多数肝恶性肿瘤主要由肝动脉供血。正常肝实质与肝肿瘤之间血流灌注的差异是CTAP和CTHA 检测肝恶性肿瘤的主要生及病理学基础。CTAP对比剂由肠系膜上动脉或脾动脉注入后，经门脉回流注入正常肝组织内，使正常肝组织达到最大程度的强化。肝肿瘤由于没有对比剂的流入表现为低密度灶，与明显强化的肝实质形成强烈对比。CTHA与此相反，它由肝动脉注入的对比剂优先灌注肝肿瘤，它在轻度强化的正常肝实质衬托下表现为高密度灶[3]。
3.2 螺旋CT扫描技术的不断进步，CTAP和CTHA 无论在扫描技术及图像质量上均有较大程度的提高。如减少造影剂用量，缩短检查时间，一次屏气即可行全肝容积扫描，获得的CTAP和CTHA 像象质量越来越好。它们虽为有创检查方法且检查技术要求高，但由于采用局部动脉内注射造影剂的方法，即使注射少量造影剂，增强效应也十分显著，这是目前常规静脉注药增强螺旋CT无法比拟的。尤其是在小肝癌的检测和诊断方面，动脉造影CT仍具有特殊意义。肝脏CT增强三期扫描对血供丰富的小肝癌具有较高的敏感性和特异性， CTAP和CTHA结合定性准确性高，特别是对于≤1的微小病灶，因此对于临床上有AFP反复升高，三期CT增强扫描无明显异常发现的患者，应积极采用CTAP和CTHA。
3.3 DSA造影时注入血管内的对比剂流量(4～5 ml/s)不低于或高于CTHA检查时的流量(2．5～3．0 ml/s)，但DSA图像属于二维平面图像，图像的上下层重叠导致对比度及分辨率降低。微小病灶检出受到影响；而CTHA图像为断层扫描所得。受病灶周围的影响很小．且CT有较高的对比度和分辨率。另外CTAP检查将对比剂直接注入肠系膜上动脉。含有对比剂的血液使得肝脏密度普遍均匀增高，主要由肝动脉供血的肿瘤性结节因不含对比剂呈低密度改变，大大增加了病灶与肝实质的对比。使得病灶更易于检出，考虑这是二者检出率差别的主要原因。资料表明CTHA/CTAP结合检查敏感性高是因为它们根据肝癌和正常肝组织血供来源的差异，分别将对比剂直接地灌注肝动脉和门静脉而获得单纯的肝动脉相和门静脉相的结果[4]。同时CIHA和CTAP的结合又将特异性明显提高。所以CTHA、CTAP的敏感性和特异性既高于常规CT也优于DSA[5]。
3.4 介入后，肝脏的血管结构常发生某些变化，这些改变的结果常使肝动脉造影难以显示病灶．而CTAP通过门脉对肝实质的灌注增强而显示病灶，不受肝动脉状况的影响。这使CTHA和CTAP作为肝癌介入治疗后的复查手段具有特殊的作用和价值[6]。
3.5 临床的应用价值无论是手术切除还是栓塞治疗，肝癌治疗后肝内复发转移都是非常常见的。早期治疗的关键和前提就是寻找一个敏感和特异的定位诊断方法。CTHA和CTAP对观察已栓塞病灶周边部改变和评价疗效具有重要作用已栓塞病灶周边部存恬的癌细胞是肝癌TACE术后复发转移的主要病理基础，所以TACE术后对肿瘤周边部改变的监测对评价疗效和重复治疗具有非常重要的临床意义。
【】
[1] Takamori H, Ikeda O, Kanemitsu K, et al. Preoperative detection of liver metastases secondary to pancreatic cancer[J]. 2004,29(3):188-192.
[2] Fujishima T, Yoshida H, Obi S, et al. Analysis of factors influencing hepatocellular carcinoma detection[J]. J Gastr- oenterol, 2005,40(3):266-273.
[3] Ichikawa T, Kumazaki T. Clinical usefulness of computed tomography arteriography and computed tomography during arterial portography for the diagnosis of early and early advanced hepatocellular carcinoma[J]. J Nippon Med Sch, 2000,67(2):105-109.
[4] Kim HC, Kim TK, Sung KB, et al. Preoperative evaluation of hepatocellular carcinoma[J]. AJR Am J Roentgenol, 2003,180(6):1593-1599.
[5] Matsuo M, Kanematsu M, Inaba Y, et al. Preoperative detection of malignant hepatic tumours[J]. Clin Radiol,2001,56(2):138-145.
[6] Kwak HS, Lee JM, Kim CS. Preoperative detection of hepatocellular carcinoma[J]. Eur Radiol, 2004,14(3):447-457.
