Madden胰管空肠吻合改良术36例

           作者：范向军，王志伟，朱铭岩，陆玉华 

【摘要】  目的：探讨改良后Madden胰管空肠吻合术在胰十二指肠切除术后预防胰瘘的临床价值。方法：回顾性分析2000年7月~2007年4月施行改良后Madden胰管空肠吻合术36例。Madden吻合法基础上进行改良,游离胰远断端3 cm,胰管内置入硅胶管。电刀灼破空肠全层形成直径2~5 mm小孔，胰管支架硅胶管经此孔插入空肠，胰管-空肠黏膜对合后以4-0的可吸收线间断吻合4针，将胰断面与空肠壁浆肌层连续缝合1周，收紧打结，使胰管周围的胰腺断面和空肠浆肌层贴合紧密。结果：采用此法36例患者均顺利出院,未发生胰瘘。结论：改良后Madden胰管空肠吻合术设计合理,操作简便,疗效确切,值得临床推广应用。

【关键词】  胰管空肠吻合；胰十二指肠切除术；胰腺瘘

    胰肠吻合口瘘是胰十二指肠切除术（PD）后常见的严重并发症，发生率在10%左右[1]，胰瘘一旦发生，病死率达50%以上[2]。我们自2000年7月~2007年4月施行PD 36例, 胰管空肠吻合均采用改良后的Madden术式重建胰液流出道，术后无胰瘘发生。

    1   临床资料

    1.1   一般资料   本组36例中男20例，女16例。年龄38~75岁。胰头癌19例，壶腹部癌12例，十二指肠乳头癌1例，胆总管下段癌4例，均经病理证实。

    1.2   手术方法   残胰处理：胰腺切面选在门-肠系膜上静脉轴线左侧1.5~3 cm处；胰管凸出断面2~3 mm，残胰背侧游离1.5~2 cm；残胰断面前后8字缝合或前后缘褥式缝合（胰腺较薄时）。胰管支架：根据胰管直径选择相应口径的硅胶管，剪侧孔2~3个，总长约6~8 cm，置入胰管3~5 cm,并以可吸收线贯穿缝合牢固固定于胰腺残端待用。胰肠吻合：（1）距空肠关闭端3~4 cm处，将空肠对系膜缘浆肌层与胰腺断端被膜以5-0 prolein线作端—侧、胰腺断端后缘被膜与空肠后壁浆肌层连续缝合（传统Madden法则将空肠浆肌层切开后，胰腺断端后缘与空肠浆肌层后缘间断缝合）；（2）电刀灼破空肠全层形成直径2~5 mm小孔，胰管支架硅胶管经此孔插入空肠，胰管-空肠开口对合后以4-0的可吸收线间断吻合4针；（3）延用后壁缝线，继续将胰断面前缘与空肠前壁浆肌层连续缝合，形成完整一周，收紧打结，使胰管周围的胰腺断面和空肠浆肌层贴合紧密。放置引流：常规在胰肠吻合口旁放置腹腔潘氏硅胶管（管腔内壁半周有数条纵行引流槽）术后持续引流，7~10天后参照引流量及腹腔引流液淀粉酶值拔管。

    1.3   结果   手术并发症5例，术后胃瘫2例，持续胃肠减压高渗盐水洗胃后痊愈出院；切口感染脂肪液化2例，经换药治愈；术后早期黏连性肠梗阻1例，保守治疗后痊愈。无胰瘘并发症。

    2   讨     论

    PD仍是治疗壶腹周围癌的有效措施，但手术时间长，并发症多。胰瘘的发生受术前患者的营养状况、年龄、血浆白蛋白值和黄疸的影响。尤其与术后胰液在吻合口周围滞留和外科技术有关[3]。改进提高外科吻合技术，保证胰液的通畅引流，预防PD术后胰瘘是目前需要解决的关键问题。

    本组胰管空肠吻合方法的优点：（1）不切开空肠，直接将空肠对系膜缘浆肌层与胰腺断端被膜以5-0 prolein线作端一侧围绕胰管周围连续缝合一周，尽量用空肠壁包绕胰腺端段。prolein线为单股涤纶线，能耐受胰液腐蚀不易早期断裂，强度大，表面光滑连续缝合后较易收紧，使胰管周围的胰腺断面和空肠浆肌层贴合紧密，胰液不易渗漏。传统Madden法[4]则将空肠浆肌层切开后，胰腺断端与切开的空肠浆肌层缘间断缝合，较易切割撕脱，且针距间隙相对较大，易致胰液渗漏；（2）电刀灼破空肠全层形成直径2~5 mm小孔，而不需切开浆肌层后止血分离，操作简便，节约时间。且如此胰空肠吻合口可承受更大空肠内压力，不易破裂致胆汁胰液同时流入腹腔；（3）在胰管内置入支撑管可防止胰液腐蚀吻合口并预防胰管狭窄。硅胶支撑管的应用保证了吻合口的通畅。

    胰腺断面处理：在肠系膜上静脉左侧2~3 cm处切断胰腺，此处向胰尾方向主胰管更靠近胰腺中央，副胰管存在的可能性大大减少，避免了因 副胰管残留引起的胰瘘；减少了缝扎和损伤主胰管的机会，从而减少了损伤所致胰瘘的发生；切除了“乏血管区”[5]，避免了残端缺血坏死导致的吻合口漏。主胰管凸出断面1~2 mm，有利于操作，如游离过长，不但不利于操作，反而有缺血坏死导致胰瘘的可能。断面严密地缝合结扎了被切断的胰腺小叶导管和小血管，对胰瘘也有预防作用。

    胰肠吻合的注意点：笔者的体会是吻合胰管时置入支撑管，胰管-空肠开口对合后以4-0的可吸收线间断吻合4针再缝合前壁，支撑管的应用保证了吻合口的通畅。其次空肠对系膜缘浆肌层与胰腺断端被膜连续缝合要均匀、对合贴切、避免撕裂、尽量用空肠壁包绕胰腺端段。缝合时从背侧开始，逐层向前，这样显露充分，有利于均匀缝合、贴切对合；缝至前壁时必须延用后壁缝线，继续将胰断面前缘与空肠前壁浆肌层连续缝合，形成完整一周，收紧打结，使胰管周围的胰腺断面和空肠浆肌层贴合紧密。吻合完毕后手术者心里很满意，这种吻合口一般不会发生瘘。

【】
  [1] Wada K,Traverso LW.Pancreatic anastomotic leak after the Whipple procedure is reduced using the surgical microscope[J]. Surgery, 2006,139(6):735-742.

[2] Cho A. Interventional pancreaticojejunostomy after pancreatoduodenectomy[J]. Surg Endosc, 2007,21(6)：1032-1035.

[3] Shinchi H,Wada K,Traverso LW.The usefulness of drain data to identify a clinically relevant pancreatic anastomotic leak after pancreaticoduodenectomy?[J]. J Gastrointest Surg, 2006,10(4):490-498.

[4] 沈 魁，钟守先，张圣道. 胰腺外科[M]. 第1版. 北京：人民卫生出版社，2000：461-463.

[5] 胡建昆，周总光，杨开清. 胰腺的应用解剖[J]. 世界华人消化杂志，2001，9（7）：826-829.