床边纤维支气管镜技术在ICU人工气道管理中的应用

【摘要】  　　［目的］研究床边纤维支气管镜技术在ICU人工气道管理中的疗效。［方法］对ICU病房开放人工气道的68例次危重患者进行床旁纤维支气管镜检查和肺灌洗，并对其痰标本阳性率、血气分析指标的变化以及胸片的变化进行前后自身对照。［结果］经纤支镜留取的痰标本的痰培养阳性率明显高于常规途径留取的痰标本培养，治疗前后血气分析中pH、PaO2、PaCO2、SaO2等各项指标以及胸片检查均明显好转（P<0?05）。［结论］床边纤维支气管镜技术在ICU人工气道开放的危重病人中，可以大大提高了危重病人肺部感染的早期诊断，非常值得作为一种早期治疗的常规治疗手段。

【关键词】  ICU 纤维支气管镜 人工气道

　　Abstract: [Objective] To research the curative effect of bed fibre bronchial microscope technology in ICU artificial air?path management. [Method] Administer bed fibre bronchial microscope exam and lung lavage to 68 severe patients who were equipped with artificial air?path in ICU ward, and compare sputum sample positive rate, blood?gas analysis index and chest?X of themselves. [Result] The sputum culture positive rate from the said method was obviously higher than that from routine method; after treatment, in the blood?gas analysis, the indexes of pH, PaO2, PaCO2 and SaO2 were better markedly(P<0?05). [Conclusion] The bed fibre bronchial microscope technology in the severe patients with open ICU artificial air-path can largely improve the early diagnosis of lung infection, very worthy of being taken as routine therapy.

　　Key words: ICU fibre bronchial microscope; artificial air?path
   
　　纤维支气管镜（简称纤支镜）在危重病急救治疗中发挥着越来越大的作用，结合2003年在浙医二院进修期间及2004年我院在ICU病房中开展床旁纤支镜治疗以来，对68例次开放人工气道的危重病人在床边进行纤支镜检查和肺灌洗治疗，取得了良好的效果，大大提高了危重病人肺部感染的早期诊断和早期治疗。现报告如下。

　　1  资料和方法

　　1?1  临床资料  68例均为ICU病房开放人工气道的危重患者，其中男36例，女32例；平均年龄56?4岁。病因分别为：颅脑外伤后合并肺部感染26例次，严重多发伤12例次，胸部外伤11例次，慢性阻塞性肺病并发呼吸衰竭9例次，重症肺炎5例次，有机磷中毒3例次，急性脑出血2例次。68例患者均行经口气管插管，其中35例在72h内行气管切开术，本组病人共有52例次行机械通气治疗。患者平均气道开放时间8～25d。

　　1?2  纤支镜检查适应症［1］  （1）气道压力持续>45mmHg；（2）氧浓度50～60％条件下，指端血氧饱和度持续<90％；（3）PaO2<60mmHg；（4）胸片提示肺不张或明显肺部感染，单侧或双侧，单发或多发；（5）两肺大量湿罗音或哮鸣音，经常规吸痰、雾化治疗不能好转。

　　1?3  方法  所有患者均在ICU床旁进行，严密心电图、呼吸、血压和经皮血氧饱和度的监测。机械通气患者在吸纯氧3min，暂时脱开呼吸机后进行；非机械通气患者术中呼吸机随时备用。在气管插管或气管切开套管内滴入2％利多卡因4～8ml局部粘膜麻醉，通过气管插管或气管切开套管插入纤支镜，纤支镜进入气道吸除主气道及各段支气管分泌物，如病情许可行支气管肺泡灌洗；对肺部感染性疾病取痰标本培养，纤支镜检查后于病变肺段吸取分泌物，并由连接于吸痰管的培养瓶收集。危重症患者在使用纤支镜进行诊疗时，需注意以下几点:(1)操作者必须技术娴熟，动作轻柔迅捷，尽可能缩短每次气管内的操作时间；(2)所有重症患者行纤支镜检查时，均需常规监测血氧饱和度、心电图，并做好抢救准备；(3)操作中血氧饱和度下降明显时，可分次进行。当氧饱和度降至85％以下，即退出纤支镜，给予纯氧吸人，待其升至95％以上后继续；(4)行支气管灌洗时，每次灌洗量不宜过多，负压吸引不宜过大；(5)经气管套管插人纤支镜时，不如经常规管道光滑，为避免影响操作及损伤纤支镜，可在纤支镜表面涂以无菌石蜡油。在行肺泡灌洗前，先准备500ml温生理盐水加入60mg沐舒坦针作灌洗液，纤支镜进入气道吸除主气道及各段支气管分泌物，再进入病变严重肺段，由助手每次抽取20～40ml灌洗液，从纤支镜注入，然后用纤支镜将与灌洗液混合、稀释后的痰液吸出，根据病人的耐受程度、是否有缺氧症状、痰液的量及性状，多部位反复灌洗。

　　1?4  统计学处理  计量资料均以均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用x2检验，P<0?05为差异有显著性意义。

　　2  结果

　　2?1  经纤支镜留取痰标本共93次，其痰培养阳性为76次（81?7%）；而在纤支镜前常规途径留取的痰标本共162次，其痰培养阳性98次(60?5%)。经纤支镜留取的痰标本的痰培养阳性率明显高于常规途径留取的痰标本培养阳性率，有显著性差异（P<0?05）。

　　2?2  治疗前后血气分析中pH、PaO2、PaCO2、SaO2等各项指标均明显好转（P<0?05）（见表1）。

　　2?3  治疗后复查胸片，原先所有的肺不张均消失；提示肺部感染病灶吸收50％以上有43例，感染病灶吸收<50％有22例，感染病灶增大3例。

　　表1   纤支镜治疗前后血气分析各项指标的变化(略)
   
　　与治疗前比较，*P<0?05

　　3  讨论

　　ICU病房中开放人工气道的危重患者相对集中，合并肺部感染性疾病者多。这些病人可以分为：(1)慢性呼衰、肺部感染患者由于大量分泌物阻塞气道，加上咳嗽无力，经口或鼻吸痰不能达到彻底清除分泌物目的。(2)而胸部及上腹部手术患者,由于插管麻醉、卧床及疼痛不敢咳嗽,排痰能力降低和继发性感染等因素,引起分泌物阻塞支气管产生肺不张。肺不张的常规治疗包括鼓励咳嗽,翻身拍背,雾化吸入,抗感染,经鼻-气管反复吸引等,但作用比较有限。一旦发生肺不张,尤其是一侧肺不张,患者呼吸困难加重,不及时治疗有可能危及病人的生命。(3)人工气道及机械通气患者，由于湿化不够、气道干燥、气道分泌物粘稠，易导致引流不畅阻塞气道，形成痰痂，使气道阻力加大，人工通气效果不佳。纤支镜成为ICU中气道管理的重要工具，以前认为的禁忌症并非绝对，必要的纤支镜检查和治疗，常可逆转因呼吸问题促使原发病的恶化［2］。Tumer等在一组前瞻性病例研究中，认为通过纤支镜取痰培养可大大提高诊断的准确性，尤其近年来通过保护性采样毛刷（PSB）、支气管肺泡灌洗术（BAL）、保护性支气管肺泡灌洗术（PBAL）等技术对采样的准确性有了进一步的提高［3］。本组经纤支镜留取痰标本阳性率为81?7%；而常规途径留取的痰标本的阳性率为60?5%，在临床上有显著性差异（P<0?05），可以提高抗感染治疗的准确性。王承辉等［4］和李言喻［5］分别对COPD病人和手术后病人进行研究，发现在ICU中进行床边纤维支气管镜治疗可以明显改善一些指标，如治疗前后的血气分析中pH、PaO2、PaCO2、SaO2等各项指标，以及复查胸片所提示的肺不张面积等。本组病人的一些相关指标亦与之基本相符合。至于感染病灶增大的3例病人，与病人术前的整体免疫状况、有效广谱抗菌药物的合理应用、纤维支气管镜的熟练操作等因素有关。我们正在对支气管内局部抗生素治疗进行研究，进一步对疗效进行观察。

【】
  　　［1］ 刘强，吴恒义.ICU中纤维支气管镜的临床应用［J］.内镜杂志,2002,8:64?65.

　　［2］ 刘强,吴恒义.ICU中纤维支气管镜的临床应用［J］.中国内镜杂志,2002,8:64?65.

　　［3］ 雷振之.纤维支气管镜在感染性肺病中的应用近况［J］.医师进修杂志,1999,22(2):5.

　　［4］ 王承辉,刘卫等.纤维支气管镜联合有创加无创机械通气序贯治疗老年COPD严重呼吸衰竭的临床研究［J］.中国内镜杂志,2004,10:5?7.

　　［5］ 李言喻.经纤维支气管镜治疗手术后急性呼吸衰竭［J］.实用医学,2003,15:576.