部分脾动脉栓塞术治疗肝硬化门脉高压症46例

           作者：张清明，杨建军，权辉，李宽智，宁博，袁银会，田郁，杜锋

【关键词】  肝炎；肝硬化；脾功能亢进；高血压,门静脉；部分脾动脉栓塞术

　　【Abstract】 AIM:  To study the curative effect and clinical significance of the partial spleen artery embolization  (PSE) in the treatment of hepatic cirrhosis together with portal hypertension and hypersplenism. METHODS: Fortysix patients with hepatic cirrhosis accompanied by hypersplenism and portal hypertension received PSE therapy. The variations of hemogram, spleen size, portal vein width, and the complications were observed. RESULTS:  The numbers of  white blood cells and thrombocytes rose a lot after the treatment and kept on a certain level after 3 months; the red blood cells had no clear variation  after the treatment; spleen became much smaller after 3 months; portal vein width reduced to some extent, and no serious complications happened after the treatment. CONCLUSION:  PSE  is safe and effective for curing cirrhosis together with hypersplenism and portal hypertension.

　　【Keywords】 hepatitis; liver cirrhosis; hypersplenism; hypertension, portal; partial spleen artery embolism

　　【摘要】 目的：  探讨部分脾动脉栓塞术（PSE）肝炎肝硬化门静脉高压症并发脾功能亢进的疗效及临床意义.  方法： 通过我院46例肝炎肝硬化门静脉高压症并发脾功能亢进患者行PSE，观察术前及术后血象变化、脾脏大小变化、门静脉内径变化及并发症情况. 结果： 与术前相比，术后白细胞及血小板计数明显上升，3 mo后稳定在一定水平，红细胞计数术前及术后无明显变化，脾脏3 mo后明显缩小，门静脉内径不同程度缩小，术后无严重并发症发生.  结论： PSE治疗肝炎肝硬化门静脉高压症合并脾功能亢进安全有效.

　　【关键词】 肝炎；肝硬化；脾功能亢进；高血压，门静脉；部分脾动脉栓塞术

　　0引言

　　门静脉高压症（portal hypertension,  PHT）是由多种病因引起的一种常见疾病，其主要原因为肝硬化. 在我国病毒性肝炎后肝硬化占居首位［1-4］. PHT的并发症如脾功能亢进等一直是临床治疗中的难点. 随着医疗硬件设备的完善，近几年来新兴的介入治疗已广泛应用临床各个领域，它是一种微创技术，具有创伤小、术后恢复快、并发症少和疗效确切等特点. 介入治疗也为脾功能亢进提供了新的治疗途径. 我院采用PSE治疗肝炎后肝硬化患者取得一定疗效.

　　1对象和方法

　　1.1对象200202/200505我院行PSE的肝炎后肝硬化门静脉高压症并发脾功能亢进患者46例，诊断符合2000年西安第10次全国传染病和寄生虫学术会议修订的《病毒性肝炎防治方案》标准［1］. 男33例，女13例. 年龄19~61（平均33.6）岁. 乙型肝炎肝硬化37例，丙型肝炎肝硬化6例，乙丙混合型肝炎肝硬化3例. 肝功能ChildPugh分级： A级15例，B级24例, C级7例. 所有病例术前均做骨髓穿刺排除血液系统疾病，全部符合脾功能亢进诊断. 其中经胃镜检查证实有食管静脉曲张25，但均无红色征. 术前白细胞计数1.4~4.6（2.75±0.66）×109/L，血小板计数15~88（42±13）×109/L，红细胞计数2.6~4.5（3.7±0.8）×1012/L.  B超：脾脏厚4.9~7.8（5.8±1.6）cm，长 13.9~23（18.4±5.3）cm. 术前门静脉内径1.4~1.7（1.58±0.12）cm.

　　1.2方法采用Seldinger技术经股动脉穿刺插管成功后置入5F动脉鞘管，再经导丝引入5F肝管，插至脾动脉主干，造影行数字减影检查，了解栓塞前脾脏大小及血管分布情况，后将导管超选至脾动脉分支，用1 cm×l cm×l cm的明胶海绵颗粒加庆大霉素混合后经导管注入，逐步做造影，了解栓塞面积，栓塞面积达40%~60%时，停止栓塞，再行数字减影检查，直到栓塞满意为止，拔管加压包扎. 随访时间为6 mo. 术后3 d， 1， 2 wk， 1， 2， 3， 5， 6 mo，并定期观察随访其它各类并发症.
    
　　统计学处理： 数据用x±s表示，用SPSS 11.0软件进行重复测量方差分析. P<0.05为有统计学差异.

　　2结果

　　术后各时期白细胞及血小板计数均明显增加，经统计学处理有非常显著性差异（P<0.01）. 红细胞计数术后变化不大，经统计学处理无显著性差异（P>0.05）. 术后3 d白细胞计数明显上升，而血小板则术后3 d缓慢上升，2 wk后达高峰，术后l mo白细胞、血小板有不同程度下降，但仍在正常范围内，而后有不同程度上升，3 mo后维持正常水平，并保持稳定（表1）. 术后相比白蛋白、总胆红素、谷丙转氨酶无明显变化. 46例患者术后均出现不同程度发热，脾区疼痛. 发热均为术后2 d出现，持续5~21 d，体温37.8℃~40.0℃. 脾区疼痛出现在手术后~2 d，持续7~28 d. 6例术后出现胸水，为左侧反应性胸水，均经利尿支持，胸水消失. 1例出现血性腹水，经抗炎、利尿支持治疗，腹水消失. 3例并发上消化道出血. 本组病例无1例出现脾破裂或脾周围脓肿等严重的并发症.
 
　　表1PSE前后血细胞计数的变化（略）
                  
　　2.1脾脏大小术后0.5~l mo脾脏体积增大，2 mo后开始逐渐缩小. 3 mo后明显缩小，经统计学处理有非常显著性差异（P<0.01），以后继续有所缩小，5 mo后趋于稳定，但仍未达到正常范围（表2）.
 
　　表2PSE前后脾脏大小变化（略）

　　2.2门静脉内径术前门静脉内径（1.58±0.12）cm. 术后0.5， 1， 2， 3， 5， 6 mo分别为（1.56±0.13）cm，（1.5±0.13）cm，（1.40±0.08）cm，（1.36±0.07）cm，（1.32±0.06）cm，（1.3l±0.09）cm. 门静脉内径术后1 mo开始逐渐变小，2 mo后明显变小，与术前相比差异非常显著(P<0.01). 3 mo后部分患者接近正常，并达稳定.

　　3讨论
 
　　脾功能亢进及门静脉高压是肝炎肝硬化最常见的并发症，肝硬化并发脾功能亢进表现脾脏肿大，一种或多种血细胞减少而骨髓造血功能相对亢进，其发病机制为脾大时，血细胞过分潴留脾脏内，使其破坏增加，还有脾脏可能产生某些体液因素，能抑制骨髓造血或加重血细胞破坏［2-4］. 血象如果明显下降，对病情不利. 例如白细胞明显下降易导致感染，血小板下降明显易引起出血. 脾脏是人体重要免疫器官，脾切除将导致肽的缺乏，使白细胞吞噬作用下降，lgM减少，对静脉来的抗原不能形成抗体，易产生严重感染. PSE保留了部分脾组织，使其免疫功能得以保存，又抑制亢进脾功能，从而达到与切脾相似的效果，并具有创伤小，疗效确切、安全易操作、费用较低廉等优点，特别适用于不能耐受外科手术者，目前已有取代外科手术趋势.
 
　　PSE可引起部分脾实质栓塞、坏死、液化、吸收、萎缩，最终被纤维组织增生替代，使脾体积缩小，削弱了脾脏吞噬和破坏血细胞的能力，并使脾内血管床减少，血细胞潴留减少，从而使外周血细胞计数回升. 本组资料显示，PSE后白细胞及血小板计数明显上升，白细胞术后3 d明显上升，可能与脾坏死组织吸收所致的反应性无菌性炎症及脾内潴留白细胞迅速释放到外周有关. 血小板于3 d以后才上升. 红细胞计数术前、术后比较变化不大，可能与术前红细胞并无明显下降及脾对红细胞潴留、吞噬和破坏作用较弱有关. 术后1 mo白细胞、血小板有不同程度下降，以后随脾栓塞、液化坏死组织不断吸收缓慢上升，3 mo后维持正常水平，并保持稳定. PSE后由于脾动脉供血量减少，经脾静脉回流入门静脉血液减少，使门脉压下降，门静脉内径变小. 本组资料显示PSE后门静脉内径明显变小，从而降低食道、胃底静脉曲张破裂出血的风险，但仍有3例并发上消化道出血，与脾栓塞以后腹腔血流迅速重新分配和脾栓塞过程中用激素有关. 这与以往报告不一［5］. PSE后早期因脾脏发生液化坏死及脾组织水肿，脾脏并不缩小，甚至增大，随着液化坏死组织吸收、脾组织水肿消失，才逐渐缩小.一般2~3 mo明显缩小，5~6 mo经B超、CT证实80%病例液化坏死组织完全吸收. 20%病例因脾脏特别大，栓塞范围大，需l a左右方能完全吸收.
 
　　报道PSE并发症较多［6］. 本组病例术后均出现发热、脾区疼痛，3例胸水、1例血性腹水、3例上消化道出血. 未出现脾脓肿、脾破裂、胰腺炎等严重的并发症. 我们认为，脾脏越大，栓塞范围越大，发热、脾区疼痛持续时间越长，程度越重；对肝功能较差者，术前、术后保肝、支持治疗至关重要，可预防胸水、腹水出现，促进病情恢复；术后常规抗炎可预防脾脓肿、脾周围炎、脾假性囊肿、胰腺炎等并发症的发生；对巨脾伴食道静脉曲张红色征阳性者、肝脏功能较好者可选择外科全脾脏切除术或断流术，以避免和防止PSE后严重并发症.

　　【文献】

　　［1］ 第10次全国传染病和寄生虫学术会议.毒性肝炎防治方案［J］.中华传染病杂志，2001,19:56-62.

　　［2］ Spigos DG. Partials plenic embolieztion in the treatment of hyperspenism［J］. AJR, 1979,132:777-778.

　　［3］ 朱晓玲，刘瑞雪，佟晗，等. 部分脾栓塞术治疗肝硬化、脾功能亢进50例［J］. 世界华人消化杂志，2002,10:980-982.

　　［4］ 章有光,郭义豪.  部分脾栓塞术治疗脾功能亢进（附4例报告）［J］. 实用放射学杂志，1998,14:552-553.

　　［5］ 接贵涛，张传汶，李明军，等.  部分脾栓塞术治疗脾功能亢进的临床研究［J］.综合临床，2000,16:593-594.

　　［6］ 李征然，邹艳，唐文杰，等. 部分脾栓塞术后并发症及共处理［J］.中国临床医学影像杂志，2000，11:415-417.