异基因外周血干细胞移植治疗白血病27例

               作者：白庆咸，陈协群 ，王文清，董宝侠，李蕊，石梅，李琳  

【Abstract】AIM：  To observe the efficacy and main complications of allogeneic peripheral blood stem cell transplantation（alloPBSCT） in 27 patients with leukemia. METHODS:  Twentyseven leukemia patients including 10 acute myeloid leukemia (AML), 8 acute lymphocytic leukemia (ALL) and 9 chronic myelogenous leukemia (CML) received allo-PBSCT from HLAidentical sibling （n = 25）and 1~2 locus mismatched sibling（n = 2）. Conditioning regimen consisted of cyclophosphamide and total body irradiation plus Arac/VP16（n=13） or busulphancyclophosphamide（n = 14）. Graft versus-host disease (GVHD) prophylaxis was the standard methotrexate and cyclosporine combination. ATG and CD25 monoclonal antibody was given in one case of 2-locus mismatched alloPBSCT. RESULTS:  Twenty-seven patients got sustained engraftment. ⅡⅢ degree acute GVHD and chronic GVHD were found in 3/27(11%) and 7/27(26%) patients, respectively. Idiopathic pneumonia syndrome occurred in 1 case. Pure red cell aplasia lasted for 8 months in one patient with major ABO and Rh incompatible PBSCT. With a followup of 2 to 30 months, 20/27(74%) patients were still alive and 7/27 (26%) died of leukemia relapse. CONCLUSION:  Allogeneic peripheral heamatopoietic stem cell transplantation is an effective therapy for leukemia, but there is high rate of relapse in patients with highrisk and refractory status before transplantation.

　　【Keywords】  leukemia;  peripheral blood stem cell transplantation； allogene

　　【摘要】目的： 探讨异基因外周血干细胞移植白血病的疗效及主要并发症的处理.方法： 接受异基因外周血干细胞移植的白血病患者27例，年龄16~50岁，其中急性髓细胞白血病(AML)10例,　急性淋巴细胞白血病(ALL) 8例，慢性髓细胞白血病(CML) 9例.HLA完全相合同胞供者25名， 1~2个HLA主要位点不合同胞供者2名.采用环磷酰胺联合全身放疗(CYTBI)为主的预处理方案或白消安联合环磷酰胺(BuCY2 )方案预处理.采用标准环孢霉素A（CsA）联合短期甲氨蝶呤（MTX）预防移植物抗宿主病（GVHD）.2个HLA主要位点不合的1例移植患者加用兔抗人胸腺球蛋白(ATG)及抗CD25单克隆抗体.结果： 全部患者均获得稳定植入，ⅡⅢ 度急性GVHD 3例(11%)，慢性GVHD 7例.并发特发性间质性肺炎1例.ABO血型主要不合及Rh血型不合的CML患者并发纯红细胞性再生障碍性贫血1例.随访2~30 mo，存活20例(74%)，移植后4~11 mo死于白血病复发7 例(26%). 结论： 异基因外周血干细胞移植是治疗白血病的有效方法，但移植前处于高危难治状态的病例复发率仍较高.

　　【关键词】 白血病； 外周血干细胞移植；异基因

　　0引言

　　外周血干细胞的发现，使异基因外周血干细胞移植（allogeneic peripheral heamatopoietic stem cell transplantation; alloPBSCT）成为一种新的移植方式，在白血病治疗中取得确切疗效，但是否优于传统的骨髓移植，目前尚无定论.我们对近年完成的27例移植患者的临床疗效、并发症发生以及正常供者的情况进行了观察、分析，期望为造血干细胞移植技术的进一步完善提供依据.

　　1对象和方法

　　11对象

　　200109/200403，在我科接受alloPBSCT的白血病患者27（男13，女14）例，年龄16~50岁.病种分类： 急性髓细胞白血病（acute myeloid leukemia, AML ）10例,　缓解期（CR1）８例，复发期２例；急性淋巴细胞白血病（acute lymphocytic leukemia, ALL）8例, 缓解期7（CR1 6，CR2 1）例，复发期１例；慢性髓细胞白血病(chronic myelogenous leukemia, CML) 9例，1例为急淋变后缓解期，1例为加速期, 其余为慢性期.27（男15，女12）例供者，年龄12~52岁.HLA完全相合同胞供者25名，1~2个HLA主要位点不合同胞供者2名.ABO血型相合20例，不相合7例（主要不合2例，次要不合4例，主次要均不合1例）.

　　12方法

　　121供者外周血干细胞（PBSC）的动员及采集粒系集落刺激因子（GCSF，惠尔血）5 mg/(kg・d) sc 6~7 d，第5 日开始应用COBE血细胞分离机采集PBSC，平均每供者采集2次.

　　122供者淋巴细胞输注(DLI)应用COBE分离机采集原供者外周血淋巴细胞，采集前予地塞米松及GCSF，1次采集CD3+细胞 (2~28) ×106/kg，直接回输至受者体内.

　　123预处理方案14例采用白消安联合环磷酰胺(BuCY2,  Bu16 mg/kg， CY120 mg/kg)方案; 13例具有高危复发因素或已复发患者采用环磷酰胺联合全身放疗(CYTBI)为主的预处理方案, CY 60 mg/(kg・d)，2 d，分次TBI 45 Gy/d, 2 d，肺部剂量＜70 Gy，剂量率5~6 cGy/min, 同时加用足叶乙甙10 mg /(kg・d)，2 d 或阿糖胞苷30 g，3~5 d.

　　124移植物抗宿主病（GVHD）的预防及治疗标准环孢霉素A（CsA）联合短期甲氨喋呤（MTX）预防方案，CsA 2 mg/（kg・d），0 d开始持续静滴，能po时改为新山地明胶囊5 mg/（kg・d），维持血药浓度200~400 μg/L，MTX第1 日 15 mg, 第3，6，9，11 日 各10 mg.2个主要位点不合的移植患者加用ATG及抗活化T细胞IL2受体（CD25）的人鼠嵌合抗体.出现Ⅱ度以上急性GVHD立即开始一线治疗，甲基强的松龙1~2 mg/（kg・d），3 d后GVHD仍进展或7 d后临床征象无改善，换用二线治疗―抗CD3抗体10 d 或兔抗人ATG 20 mg/(kg・d)×3 d，维持治疗改为普乐可复（FK506）联合强的松，根据病情调整剂量.若慢性GVHD出现，CsA与强的松合用至症状控制.无慢性GVHD出现，移植后6 mo停药.

　　125支持治疗患者住百级层流病房，大量输液，碱化尿液和美司那预防出血性膀胱炎，凯时（前列腺素E）40 μg/d，肝素钠 100 IU/（kg・d）预防肝静脉闭塞病（VOD），无环鸟苷预防疱疹病毒感染，更昔洛韦预防CMV感染.

　　126植入证据检测供受者性别不同采用性染色体观察，血型不同采用血型观察，性别及血型均相同采用STRPCR技术，典型GVHD症状出现亦可作为植入的间接证据.

　　2结果

　　21采集的PBSC数及供者随访27名供者经GCSF动员后, 外周血白细胞均明显增加, 采集前中位数35 (202~498) ×109/L. 采集的PBSC 按患者体质量计， MNC中位数90（40~14）×108/kg，CD34+细胞中位数45(22~67)×106/kg.动员时部分供者有不同程度的骨骼酸困疼痛及感冒样症状, 多可耐受.1例伴发头晕、恶心、呕吐，经对症处理好转，采集时个别供者有口周、手足发麻，经补充钙剂纠正，采集后2例供者血小板减少.停用GCSF后1~2 wk，血常规恢复正常.随访2~30 mo，无1例供者有后遗症状.

　　22植入情况中性粒细胞＞05×109/L及血小板＞20×109/L的中位时间分别为14 (12~21) d及18 (9~35 ) d.1例CML患者移植前伴巨脾，血小板恢复时间延长至35 d.全部患者移植28 d时骨髓增生活跃.经染色体、血型、STRPCR检测均提示为供者型，证实供者造血干细胞稳定植入.

　　23急性及慢性GVHD3例（11%）发生ⅡⅢ 度急性GVHD，7例（26%）发生慢性GVHD.2例 Ⅲ 度急性GVHD临床表现为胸背部皮疹、腹泻，每日量约2000 mL，肝功ALT增高， 遂加用CD3单抗或ATG，症状逐渐控制，用普乐可复(FK506)替换CsA，逐渐减量.7例慢性GVHD中6例表现为口腔黏膜溃疡、苔藓样变，1例伴发弥漫性皮肤色素沉着、毛囊角化、肝功异常，1例表现为三系细胞减少.用强的松、CsA 联合硫唑嘌呤控制症状.

　　24白血病复发及其他并发症移植后2~11 mo时复发7例（26 %），其中ALL 3例，复发期AML或CML加速期移植3例.随访时间2~30 mo, 存活20例, 最长生存30 mo; 死于白血病复发7例.骨髓抑制期出现发热症状7例，病原学检查均阴性，经验性抗生素后发热控制.重度特发性间质性肺炎1例，经呼吸机辅助治疗、抗病毒及对症支持治疗痊愈.ABO血型主要不合及Rh血型不合的CML患者并发纯红细胞性再生障碍性贫血1例，经促红细胞生成素、停用CsA诱发慢性GVHD、血浆交换及皮质激素治疗，移植后8 mo，血型转变为供者型，血红蛋白恢复正常.

　　25复发后DLIAML复发期及CML急淋变缓解期的2例患者移植后2~3 mo时复发， 应用DLI治疗，1次输入CD3+细胞（2~28）×108/kg.2例均未出现GVHD, 表现为供者血型，三系血细胞减少，骨髓原始细胞稳定在10%左右, 带病生存3 mo，最终仍死于白血病复发.

　　3讨论

　　自从1995年临床研究确认GCSF对正常供者无长远毒副作用以来, alloPBSCT以其采集方便、对供者损伤小、造血重建快、移植死亡率低等优点，在世界范围内正逐步替代经典的异基因骨髓移植(allogeneic bone marrow transplantation, alloBMT)［1］.通过GCSF动员获得的PBSC悬液中，含有足够恢复全部造血功能的所有造血干/祖细胞亚群, CD34+细胞数倍于骨髓， alloBMT失败后采用原供者外周血干细胞移植获得成功［2］, 也证明alloPBSCT的植入优越性.造血干细胞是否稳定植入首先与HLA相合程度有关，预处理方案中免疫抑制剂是否足够抑制受者免疫系统、造血干细胞的数量与质量也是重要因素.本研究中25例为HLA完全相合；具有高排斥风险的HLA 2个主要位点不合移植,除采用强化的预处理方案外,尚加用强效免疫抑制剂ATG及抗人CD25单抗；一般认为植入的阈值CD34+细胞数量最好≥（4~5）×106 /kg［3-5 ］, 本研究中大部分病例达此阈值，个别病例为22×106 /kg.移植后经不同植入指标定期监测，全部患者均达稳定植入.Champlin等［4］报道alloPBSCT中性粒细胞（ANC）及血小板（PLT）植入时间较alloBMT时提前1 wk.本研究中27例患者ANC及PLT恢复的中位时间分别为14及18 d ，与相近.

　　供者T淋巴细胞是alloPBSCT后异体免疫反应―GVHD及移植物抗白血病（graft versus leukemia, GVL）的主要效应细胞.PBSCT中的T细胞10倍于骨髓, 临床研究却并未显示急性GVHD发病率明显增加，但慢性GVHD较BMT时明显增加［6,7］，目前尚不清楚为何PBSCT中含大量T细胞，但却并不引起急性GVHD增高,可能与GCSF动员后T细胞亚群调变, 具有减轻急性GVHD作用的Th2细胞亚群数量增加有关［8］.PBSC中较高的CD34+细胞与慢性GVHD高发相关［9］.本研究中急性GVHD发生率11%，与文献相近；慢性GVHD 发生率26%，明显低于文献报道（50%左右）, 可能与个别病例随访时间较短有关.GVL效应在预防白血病复发中发挥重要作用，PBSC因含有较高数量的成熟T细胞及NK细胞, 免疫重建较迅速，可能有利于GVL作用, 高发的慢性GVHD也伴发一定的GVL效应.文献报道对高危病例多选择alloPBSCT方式［6］.移植后复发的患者采用供者淋巴细胞或PBSC输注也是通过增加供者T淋巴细胞数量，增强GVL效果, 一些患者可达再次缓解［2］.本研究中20例存活（74%），其中1例复发的ALL患者经多方案、多疗程化疗均无效，采用alloPBSCT后，尽早撤除CsA诱发急性GVHD及慢性GVHD, 骨髓达到完全缓解，现已无复发生存5 mo余，获得肯定疗效.
本研究证实alloPBSCT是一种安全、有效的治疗白血病的移植方式，对供者损伤小、造血重建快.尽管高危、难治病例复发率高，但对某些化疗无效的患者仍是唯一的治疗选择，有望获得治愈.

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