忽视形态学检测导致临床漏误诊原因分析
【关键词】 血细胞 形态学 检测 漏诊
随着临床实验室检测技术的快速，大量的自动化设备应用到了临床检验工作中，促使临床检验不断向自动化和智能化迈进，这对提升临床实验室的工作效率，降低检验工作人员的操作强度，提高实验室精确度发挥了重要作用。但是，由于检验自动化设备大量普及和应用，临床实验室出现了重视自动化仪器，忽视常规形态学检测的现象。在临床实践中，由于忽视形态学检测而造成的漏报、误诊屡见不鲜，严重影响了临床诊断的正确性和效果，甚至导致患者的误诊和医疗纠纷［1］。检验人员必须重视常规形态学检测，以防后患。
1 仪器法白细胞分类不镜检而导致漏诊
例1女，45岁，因干咳而就诊，血常规提示：WBC 13×109/L；三分群血细胞分析仪LCR 0.28，MCR 0.19，SCR 0.53；异常提示F2。未查血片，后患者到其他诊治，经多次血常规检查，镜检发现嗜酸性粒细胞增高0.22。结合临床最终确诊为支气管哮喘。
例2男，6岁，因手指碰破感染就诊，血常规提示：RBC 2.58×1012/L，HGB 94g/L；WBC 15.8×109/L，W?LCR 0.58，W?MCR 0.24，W?SCR 0.18；血液分析仪异常提示F2，临床抗感染治疗不见好转，数天后，再次检查血象WBC 18.80×109/L，显微镜分类血片：原始淋巴细胞0.46，幼稚淋巴细胞0.33，淋巴细胞0.10，中性分叶0.11。骨髓穿刺后报告，急性淋巴细胞白血病－L2型。
分析原因：例1、例2共同的特点是没有经显微镜检查所致漏诊，目前许多医院实验室使用了自动化血液分析仪，而不进行显微镜检查，因为显微镜检查，染色麻烦、费时、费力，更有错误地认为直方图就是分类，造成漏诊现象的存在。血液分析仪的白细胞分类只是根据溶血剂处理后的细胞大小而分为几种细胞群体，白细胞直方图的变化反映的只是某种体积的颗粒（细胞）的数量和分布的改变，而不是某种特定分类细胞的变化［2］。因此，不能用仪器分类代替常规分类，但在白细胞直方图及计数值均正常的情况下，可作为一种筛选方法。以上两例均有F2提示，应引起检验人员的注意。F提示小细胞群与大细胞群区分不明确，虽能分类，但分类结果不准确［2］。可见决不应忽视仪器的分类和报警提示，血液分析仪只能作为过筛实验检测，如遇异常，则需做显微镜检查。血液分析仪镜检手工复片的标准是：（1）仪器无法识别有报警提示；（2）异常高低值报警；（3）临床特别要求。
2 缺乏仪器的使用知识所致误诊
例3男，54岁，传染科就诊，检查血常规WBC 18.6×109/L，检验人员镜检白细胞分类时，发现镜下白细胞没有仪器法那么多，检验人员用手工方法给患者复查了白细胞，手工方法WBC 6.2×109/L，一个患者，一样的血液，得到了两个结果。
分析原因：由于某些新生儿肝病患者红细胞膜脂类异常或由于低色素性贫血或红细胞内含有大量的sHB.HB-CO（具抵抗溶血剂的作用），使红细胞溶解不完全造成白细胞计数假性增加［3］。血液分析仪计数的白细胞是加溶血素溶解红细胞后计数白细胞的。本例因慢性肝脏疾病红细胞膜脂类物质增多，血液分析仪每次计数加溶血素是固定的，所以使红细胞溶解不完全，未溶解的红细胞按白细胞计数，所以使白细胞计数假性增高。
3 缺乏综合临床知识所致误诊
例4男，54岁，因胆囊结石住院，术前检查：WBC 12×109/L；HGB 145g/L；分类计数均正。术后WBC 18.3×109/L,分类计数中100个白细胞见中、晚幼红细胞0.12。
分析原因：末稍血中出现大量的中晚幼红细胞，术前检查分类正常，而术后大量出现。一般末梢血出现幼稚红细胞，说明骨髓外有造血出现，应考虑红血病、红白血病、溶血性贫血、骨髓纤维化、骨髓转移癌等。和临床医生沟通，临床术前检查一切正常，术后患者亦正常，且状态日渐好转。从临床上看不出有哪些异常表现，因手术才几天，不能马上骨髓穿刺检查，让临床医生密切观察患者肝、脾、淋巴结和出血倾向等，临床医生反馈，无出血倾向，淋巴结无触及，肝不大，脾脏因四年前一次车祸被摘出。这条信息给了我们很大的启示，原因可能就在于此，脾脏产生某种分泌素抑制骨髓血细胞的生成和成熟，同时也抑制骨髓内成熟血细胞的释放功能［4］。本例患者胆囊结石手术对机体造成损伤和刺激，骨髓发生反应性造血功能亢进，大量血细胞增生，并有大量的未成熟的中、晚幼红细胞释放到末梢血中。脾脏因切除而丧失清理异常血细胞的功能，导致末梢血中、晚幼红细胞（分类100个白细胞）仅见0.12个。
4 缺乏细胞形态学知识所致误诊
例5男，21岁，咽痛，发烧伴全身淋巴结肿大一周，WBC 15.6×109/L，HGB 128g/L，PLT 168×109/L，幼稚细胞0.24。疑为白血病转入我院。实验室检查：WBC 17.5×109/L；HGB 115g/L，PLT 195×109/L,白细胞分类：中性分叶核0.33，淋巴细胞0.27，单核细胞0.05，嗜酸性粒细胞0.03；异型淋巴细胞0.32，其中泡沫型0.02，不规则型0.09，幼稚型0.21，结合临床诊断传染性单核细胞增多症。
分析原因：传染性单核细胞增多症是一种急性或亚急性传染病，本病多发于青少年，以17～25岁为发病高峰，30岁以后少见。潜伏期30～50d，临床表现主要为淋巴结肿大、发烧、咽炎及肝脾肿大，肝脾肿大一般仅为轻度，一般不规则发烧可持续1～4周。肿大的淋巴结和肝脾多在退烧后数周消退，偶可持续数月甚至数年［5］。典型的血象改变在本病诊断中具有十分重要意义，主要是血中淋巴细胞相对数和绝对数增加。外周血中淋巴细胞在病毒或毒素等抗原的刺激下，其中一部分发生增殖，向浆细胞或幼稚细胞（母细胞）转化，从而导致多种多样的形态学变化，如细胞体积增大，胞质量变多，蓝色加深，有的有空泡，核呈不规则的形状，染色质变得疏松，偶而隐约可见核仁或丝状分裂，经常被一些缺乏经验的检验者误认为白血病的幼稚细胞［6］。异性淋巴细胞占10%以上，嗜异性凝集试验阳性是确诊本病的主要实验根据之一，并有典型的临床表现既可诊断。
总之，检验人员操作血细胞分析仪前应进行培训，掌握血液分析仪异常报警的含义；直方图和散点图的变化；规定仪器法白细胞过筛后的复片标准。形态学检验往往是疾病诊断的“金标准”，是判断效果和愈后的重要依据［7］。细胞形态学检查一定要与临床资料（患者体征，临床表现，病史）相结合。在临床检验工作中形态学检查仍然是其他方法无法替代的。正确熟练地掌握形态学方法甚为重要。在某些情况下对于配合临床救治患者生命起到决定性的作用，较自动化仪器检验和分子生物学方法更为迅速、简便、、实用。
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［1］李艳，丛玉隆，袁桂清．加强形态学临床检验专家座谈会纪要［J］. 中华检验医学杂志，2005，28（2）：147．
［2］丛玉隆，王淑娟.今日临床检验学［M］. 北京：技术出版社，1997．60-61．
［3］丛玉隆，孙蒂，陈宝梁.当代血液分析技术与临床［M］. 北京：人民卫生出版社，1997．94．
［4］沈迪. 临床血液学［M］.北京：人民卫生出版社，1989．294．
［5］郝玉书.血液病诊断与治疗?六十四例临床讨论［M］．天津：天津科学出版社，1982．356-358．
［6 ］朱晓辉，何菊英，朱忠勇. 应用血液分析仪后复查血片的内容和方法及程序［J］.中华检验医学杂志，2003，26（12）：785-786．
［7］丛玉隆，秦小玲.既要技术也要继承经典方法［J］．中华检验医学杂志，2005，28，（2）：129．
