甘精胰岛素在老年危重患者合并高血糖治疗中的应用

           作者：楚勤英，唐志雄，傅小玲，王进伟，蒋虹， 贾军宏

【摘要】  目的： 观察甘精胰岛素对老年危重患者合并高血糖的降糖疗效. 方法： 选择老年危重患者合并高血糖患者46例，随机分为2组，前两组患者24 h血糖为(13.5±5.7 vs 13.2±5.9) mmol/L，治疗组(n=24)采用甘精胰岛素作为基础治疗药物，对照组(n=22)采用中性低精蛋白锌人胰岛素作为基础治疗药物. 可进食患者餐前追加短效胰岛素. 血糖控制目标为5.0～8.0 mmol/L. 结果： 治疗组1, 3, 5 d的平均血糖较对照组降低，分别为(13.5±5.7 vs 13.2±5.9) mmol/L，P<0.01, (7.5±0.8 vs 10.5±1.7) mmol/L，P<0.01, (5.9±1.1 vs 6.5±0.8) mmol/L，P<0.05. 7 d及以后，两组间血糖无统计学差异. 结论： 以甘精胰岛素为基础胰岛素的治疗方案能有效控制老年危重合并高血糖患者的血糖水平，值得临床推广应用.

【关键词】  甘精胰岛素；高血糖；老年人

　　【Abstract】 AIM: To investigate the efficacy of insulin glargine on critically ill hyperglycemia elderly patients. METHODS: Forty?eight critically ill elderly inpatients complicated with  hyperglycemia were enrolled into this trail. They were divided into 2 groups, insulin glargine treatment group and insulin glargine treatment group. The control level of blood glucose and hypoglycemia occurrence after treatment were detected. RESULTS: The level of blood glucose after treatment was obviously decreased in insulin glargine treatment group and insulin glargine treatment group, but blood glucose level in insulin glargine treatment group decreased more on the 1st, 3 rd and 5th day［(13.5±5.7 vs 13.2±5.9) mmol/L, P<0.01; (7.5±0.8 vs 10.5±1.7) mmol/L, P<0.01; (5.9±1.1 vs 6.5±0.8) mmol/L, P<0.05］. CONCLUSION: Insulin glargine is an effective and safe drug for critically ill elderly inpatients with  hyperglycemia.

　　【Keywords】 insulin glargine, hyperglycemia; aged

　　0  引言
   
　　老年危重患者合并高血糖者常常无法进食，同时高血糖必须得到及时、积极的治疗，才能有效改善患者的临床转归，因此患者的血糖水平应尽量接近6.1 mmol/L，一般要小于10.0 mmol/L［1］. 为了达到这个目标值，大部分的患者都需要接受胰岛素治疗. 甘精胰岛素是目前第一个也是唯一每日1 次给药就能提供24 h 基础葡萄糖控制的胰岛素类似物. 它模拟生理性基础胰岛素分泌, 具有持续、无峰值的作用. 临床研究证实, 甘精胰岛素可以减少糖尿病治疗中的低血糖, 尤其是夜间低血糖的发生, 同时提供良好的血糖控制［2］. 因此我们观察了2006?06/2007?11应用甘精胰岛素对老年危重患者合并高血糖患者的降糖疗效.

　　1  对象和方法

　　1.1  对象  老年危重患者合并高血糖患者共46例，其中重症肺炎6例，重症急性胰腺炎2例，呼吸衰竭4例，肿瘤化疗8例，尿毒症行血液透析3例，急性冠脉综合征6例，慢性心功能不全3例，急性脑梗死9例，脑出血5例. 所有患者的血糖值均超过11.1 mmol/L，有34例患者既往有糖尿病病史，12例患者既往无糖尿病病史. 患者年龄(72±11)岁. 所有患者随机分为治疗组（来得时，n=24）和对照组（诺和灵N，n=22)，两组患者的年龄、性别、疾病种类、入组前血糖水平无统计学差异.
 
　　1.2  方法  血糖控制目标为5.0～8.0 mmol/L. 血糖监测采用美国利舒坦型血糖仪每日检测指尖血糖5次(三餐前、晚9点及凌晨2点)，出当日的血糖平均值. 有低血糖症状者临时加测血糖. 若有低血糖症状，按前1 d胰岛素量×80%调整胰岛素用量. 治疗组采用甘精胰岛素(来得时，赛诺菲?安万特公司生产)治疗，剂量为(0.2～0.4) U/kg，每晚1次，sc；对照组采用中性低精蛋白锌人胰岛素(诺和灵N，诺和诺德生产) 治疗，剂量为(0.2～0.4) U/kg，每晚1次，sc. 对于能进食的患者，餐前sc中性可溶性人胰岛素(诺和灵N)，剂量为0.13 U/kg. 空腹血糖超过8.0 mmol/L时加用校正剂量胰岛素(根据推测的胰岛素敏感度，血糖水平每增加3.0 mmol/L，校正剂量的级别范围为1～4 U). 每1～2 d调整2～6 U的基础胰岛素剂量，使血糖达到目标值，如果疗效不好，每1～2 d调整1次校正胰岛素剂量，每个级别调整1～2 U/次.
   
　　统计学方法：采用SPSS10.0软件进行分析，计量，数据以x±s表示，两组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义.

　　2  结果
   
　　治疗组患者的血糖较对照组更快地达到目标水平，经t检验，两组血糖水平均较d0降低(P<0.01，表1). 同时在d1和d3间血糖水平有统计学的差异，在d5组间血糖水平仍有统计学差异，在d7, d14两组血糖水平相当. 治疗组1例患者出现低血糖，共1次；对照组2例患者出现低血糖，共3次.

　　表1  组和对照组血糖的变化（略）

　　aP<0.05，bP<0.01 vs对照组.

　　3  讨论
   
　　老年急危重症患者在应激状态下，由于反向调节性激素的激活和细胞因子释放，血糖增加超过了胰岛素的调节水平，从而引起高血糖症［3］. 目前有多项研究结果提示，对急危重症患者严格控制血糖可改善患者的预后［4-5］. 因此，美国糖尿病学会和内分泌学会于2006?08下达了关于住院患者控制血糖的共识性文件，提出急危重症患者应尽可能严格控制血糖，严格控制血糖首选胰岛素治疗.
   
　　胰岛素不仅能降低高血糖，而且能改善代谢失调、炎性应答及出凝血状态［6］. 胰岛素能抑制NF?KB活性，增加抗炎细胞因子(IL?2，IL?4，IL?10等)的表达，减弱细胞间黏附分子?1和单核细胞趋化蛋白?1的表达，阻止血循环中白细胞向内皮细胞聚集与黏附而改善血管内皮功能、抑制血栓形成［7］. 因此，积极应用胰岛素治疗有益于降低住院患者的死亡率.
   
　　目前我国市场上有两种胰岛素可作为基础胰岛素来控制血糖，一种是中效胰岛素(如诺和灵N)，另一种是长效胰岛素类似物??甘精胰岛素(来得时)，甘精胰岛素是使用大肠埃希杆菌的非病源性菌株作为生产的有机体, 通过DNA 技术生产得到. 甘精胰岛素与人胰岛素不同之处在于A 链上21位天冬氨酸被甘氨酸所替代，B 链末端加了2 个精氨酸［8］. 甘精胰岛素在酸性环境(pH4.0)下呈溶液状态, 当注射到皮下组织(pH7.4)后形成沉淀, 缓慢释放出单体的胰岛素, 从而使甘精胰岛素的吸收延迟, 模拟24 h正常生理性胰岛素分泌, 能更可靠补充基础胰岛素，具有24 h无峰值的特性, 有助于降低夜间低血糖的风险［9］.
   
　　与中效胰岛素相比，甘精胰岛素具有如下优势：①甘精胰岛素持续时间为24 h，每天只需sc 1次；而中效胰岛素持续时间为12～14 h，每天须sc 2次. ②甘精胰岛素具有24 h无峰值的特性，而中效胰岛素的峰值为4～8 h. 本研究结果也证实，甘精胰岛素控制急危重症患者的高血糖比中效胰岛素更快速，1 d后就基本达到目标水平，同时甘精胰岛素组发生低血糖的事件也更少. 因此甘精胰岛素更加安全有效，更少发生低血糖，更适合老年急危重症患者应用.

【】
  　　［1］ Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Management of hyperglycemiain type 2 diabetes: A consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consenus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes ［J］. Diabetes Care, 2006, 29(8):1963-1972.

　　［2］ 吴 静, 华一兵, 马建华, 等. 2型糖尿病患者术后胰岛素治疗方案的比较研究［J］.南京医科大学学报(版), 2007, 27(3):256-259.

　　［3］ Parsons P, Watkinson P. Blood glucose control in critical care patients - a review of the literature ［J］. Nurs Crit Care， 2007, 12(4):202-210.

　　［4］ Gale SC, Sicoutris C, Reilly PM, et al. Poor glycemic control is associated with increased mortality in critically ill trauma patients ［J］.Am Surg，2007, 73(5):454-460.

　　［5］ Krinsley JS. Glycemic control, diabetic status, and mortality in a heterogeneous population of critically ill patients before and during the era of intensive glycemic management: six and one?half years experience at a university?affiliated community hospital ［J］. Semin Thorac Cardiovasc Surg，2006, 18(4):317-325.

　　［6］ Volpe L, Di Cianni G, Lencioni C, et al. Gestational diabetes, inflammation, and late vascular disease［J］. J Endocrinol Invest，2007, 30(10):873-879.

　　［7］ Shoelson SE, Lee J, Goldfine AB. Inflammation and insulin resistance ［J］.J Clin Invest，2006, 116(7):1793-1801.

　　［8］ Peterson GE. Intermediate and long?acting insulins: a review of NPH insulin, insulin glargine and insulin detemir［J］.Curr Med Res Opin，2006, 22(12): 2613-2619.

　　［9］ Chakkarwar PN, Manjrekar NA. Insulin glargine: a long acting insulin analog ［J］. J Postgrad Med，2005, 51(1):68-71.