改良Child胰肠吻合在急诊胰十二指肠切除术中的应用
作者：杨雁灵，窦科峰，高志清，岳树强，曹大勇
【摘要】 目的： 采用改良Child胰肠吻合对胰肠吻合缝合技术进行改进，对严重的胰头、十二指肠损伤患者急诊行胰十二指肠切除术，预防胰漏发生. 方法： 对2例胰十二指肠切除术患者，采用4?0 Prolene线双层胰肠端端套入式连续吻合. 结果： 改良Child胰肠吻合法的吻合时间平均16 min，明显缩短了手术时间，2例均未出现胰肠吻合口漏，没有手术死亡. 结论： 改良Child胰肠吻合法在急诊行胰十二指肠切除术的应用，具有操作简便、省时、并发症少的特点.
【关键词】 胰十二指肠切除术；胰肠吻合；胰漏
【Abstract】 AIM: To prevent postoperative pancreatic leakage by applying modified Child pancreaticojejunostomy in pancraticoduodenectomy patients due to severe pancreaticoduodenal injury. METHODS: In two severe pancreaticoduodenal injury patients, pancraticoduodenectomy was performed by modified Child pancreaticojejunostomy with 4?0 Prolene line continuous suture. RESULTS: The average time duration of the modified Child pancreaticojejunostomy was 16 min, the operation time was shortened obviously, and there was no pancreaticoenterostomy leakage in 2 cases. No death happened. CONCLUSION: The modified Child pancreaticojejunostomy is easy to operate, time?saving and with less complications, thus it is an effective improvement of emergency pancreaticojejunostomy.
【Keywords】pancraticoduodenectomy; pancreaticojejunostomy; pancreatic leakage
0 引言
我科2007?10/2008?01成功抢救2例腹部多脏器严重损伤患者，急诊剖腹探查发现严重的胰头、十二指肠损伤而行胰十二指肠切除术，采用改良Child胰肠吻合法预防术后胰漏，取得了良好的效果. 现对其初步探讨并分析报道如下，旨在加深对急诊胰十二指肠切除术后发生胰肠吻合口漏的认识，提出一种防范胰漏并发症的方法.
1 对象和方法
1. 1 对象 病例1，男性，37岁，于入院9 h前被高处坠落物体砸伤头颈、腹部及右上肢，伤后昏迷，苏醒后至当地就诊，B超检查发现腹腔积液. CT示额骨、枕骨骨折，颈椎多发骨折脱位. X线检查发现右尺桡骨粉碎性骨折. 给予头部包扎、右上肢骨折石膏固定、输血、补液等治疗后急转我院，患者入我院后检查血淀粉酶明显升高，腹穿抽出不凝血，X线发现膈下游离气体，遂行剖腹探查. 开腹后发现腹腔约2000 mL暗红色积液且混有胆汁，大网膜、结肠系膜和胰腺表面可见皂化斑，肝左内叶脏面裂伤，有胆汁外溢. 十二指肠降部裂伤与胰头分离，裂伤处十二指肠液溢出，胰头多发较深挫裂伤，升结肠、横结肠多处全层裂伤伴穿孔. 遂行肝破裂修补、胰十二指肠联合切除、右半结肠切除.
病例2，男性，36岁，于1 d前车祸致腹部伤，于当地医院就诊，行急诊剖腹探查（具体术式不祥），术后仍持续腹胀腹痛，腹腔引流管引出胆汁及肠液样混合液体，12 h引流约300 mL，为进一步治疗转来本院. 完善各项术前准备后再次剖腹探查，发现腹腔有大量血性浑浊液体，肝脏右后叶有一约2 cm裂伤已处理. 胰腺钩突处断裂，胰头处多处裂伤，十二指肠降段内壁有一1 cm破口，十二指肠降段约3 cm肠段坏死，并与胰头断离. 遂行胰十二指肠切除术.
1. 2 方法
1. 2. 1 断胰 在胰颈部断胰，断面出血点予以缝扎止血. 尾侧胰管内置入带侧孔的塑料管（总长度20 cm），塑料管外段在其后的手术过程中置于胆肠吻合口以远的肠腔内. 胰腺断端游离约3 cm.
1. 2. 2 空肠准备 距屈氏韧带约15 cm横断空肠，结肠中血管右侧的横结肠系膜造口后，于结肠后将空肠断端上提以备吻合.
1. 2. 3 改良Child胰肠吻合 ①降落伞式吻合空肠后壁浆肌层和胰腺后壁：距断缘约2. 5 cm用4?0 Prolene线连续缝合空肠后壁浆肌层和胰腺后壁，缝合过程中Prolene线不收紧，二者间距约5 cm（图１）. 之后用小神经拉钩逐一收紧缝线，完成空肠后壁浆肌层和胰腺后壁的吻合（图2）. ②空肠后壁断缘全层与胰断端后缘用4?0 Prolene线连续缝合（图3）. ③空肠断缘前壁全层与胰断端前缘用4?0 Prolene线连续缝合（图4）. ④距胰肠断缘左右约2. 5 cm处，用4?0 Prolene线连续缝合胰腺前壁包膜和空肠前壁浆肌层，缝合过程中缝线不收紧（图5）. ⑤将空肠前壁浆肌层推向胰腺侧，用小神经拉钩逐一收紧缝线，完成胰肠吻合（图6）.
图1 距断缘约2. 5 cm用4?0 Prolene线连续缝合空肠后壁浆肌层和胰腺后壁，缝合过程中Prolene线不收紧，二者间距约5 cm（略）
图2 小神经拉钩逐一收紧缝线，完成空肠后壁浆肌层和胰腺后壁吻合（略）
图3 空肠后壁断缘全层与胰断端后缘用4?0 Prolene线连续缝合（略）
图4 空肠断缘前壁全层与胰断端前缘用4?0 Prolene线连续缝合（略）
图5 距胰肠断缘左右约2. 5 cm处，用4?0 Prolene线连续缝合胰腺前壁和空肠前壁浆肌层，缝线不收紧（略）
图6 将空肠前壁浆肌层推向胰腺表面，小神经拉钩逐一收紧Prolene缝线，完成胰肠吻合（略）
2 结果
2例手术均顺利完成，改良Child胰肠吻合法的吻合时间平均16 min，明显缩短了手术时间. 术后给予静脉营养、抗感染、保肝、生长抑素抑制胰液分泌、洛赛克预防急性胃粘膜病变以及针对其他并存病，无胆肠、胰肠吻合漏、腹腔感染等并发症发生，无手术死亡. 病例1患者腹部外伤行急诊肝破裂修补、胰十二指肠切除联合右半结肠切除，因合并颈椎骨折、右尺桡骨骨折，在腹腔引流管已拔除并已恢复正常饮食后，于术后第17日转骨科继续治疗，之后行右尺桡骨骨折切开复位内固定、颅骨牵引和颈椎支具固定，入院40 d后康复出院. 病例2患者于术后第12日拔除腹腔引流管，术后第18日痊愈出院.
3 讨论
腹部外伤急诊行胰十二指肠切除适于严重的胰头、十二指肠损伤，只有在十二指肠和胰头部广泛组织失活损伤或十二指肠乳头部、胰头部或胆总管同时损伤时才使用［1］，本组2例即属此类情况. 此类患者有许多不利因素：①多合并腹内其他脏器如肝脾或肠道等损伤，手术复杂性及范围大为增加；②患者多处于低血容量休克和严重应激状态，增加手术风险和术后并发症发生率；③患者无胰、胆管扩张，术后易发生胆漏、胰漏及吻合口狭窄；④腹腔发生胰酶的自身消化和肠内容物污染，术后吻合口漏发生率很高. 外伤患者紧急情况下行胰十二指肠切除术，失血休克等因素导致患者全身情况较差，受外漏的消化液侵蚀的腹腔脏器水肿及炎症反应很重，术后胰肠吻合口漏等并发症发生率较高，死亡率高达30%～60%［2-3］.
既然胰十二指肠切除术是普通外科难度最大的常规手术，那么腹部外伤的胰十二指肠切除术可谓是难上加难. 所以，胰十二指肠切除并不是治疗胰十二指肠损伤的一个常规术式，只能在其他手术方式均难以取得良好疗效时，作为迫不得已时的最后一种选择［2］.
胰漏是胰十二指肠切除术后最常见最严重的并发症，其危害性在于被激活的胰液漏入腹腔，腐蚀消化周围组织，引起致命性大出血或不易控制的感染最终造成患者死亡 ［4-5］. 有术前充分准备择期的常规胰十二指肠切除术在目前尚不能完全避免术后胰漏发生［6-8］，那么对于来不及进行充足术前准备的严重胰头十二指肠损伤的患者，面对全身情况和腹腔局部条件都很差的棘手状况，如何防治术后致命并发症，是困挠着外科医生的难题.
改良Child胰肠吻合方法源自传统的Child胰肠吻合. 传统的Child胰肠吻合用丝线间断缝合，缝针针尾直径大于缝线，针眼后周围存有间隙，胰液易通过针眼渗漏. 间断吻合相邻各针之间容易导致间隙渗漏 ［9］，成为胰瘘的“突破口”. 对炎症水肿较重的胰腺和肠壁，间断吻合反复打结造成对组织的切割撕裂，也是诱发术后胰漏发生的一个危险因素.
改良Child胰肠吻合有以下优点［10-11］：①降落伞式连续吻合空肠后壁浆肌层和胰腺后壁：空肠和胰腺间有数厘米的距离，不遮掩吻合口后壁的缝合操作. 待后壁连续缝合完毕后，逐一收紧缝线. 避免了间断缝合后壁容易盲目进针造成的损伤；②对于水肿质脆的胰腺断端，传统的Child胰肠吻合的丝线间断缝合、反复打结，易造成组织割裂. Prolene线连续缝合后，逐一收紧每根缝线，避免了反复打结对组织的切割作用；③Polene缝线具有光滑、无创的特点，避免了丝线缝合对组织的切割作用；④缝线收紧后，对于胰断端与空肠壁间有一种收紧捆绑的作用，可以有效预防胰漏、胰腺断面出血等并发症.
改良Child胰肠吻合采用连续缝合技术，避免丝线间断缝合反复打结易造成组织撕裂的缺点，且操作简单易行，节约手术时间. 在处理急诊胰十二指肠切除术时，采用不易引起针眼渗漏的无创Polene线进行降落伞式连续吻合，尤其对于已被消化液浸泡而导致局部炎症水肿较重的严重的胰头十二指肠损伤病例，更具有其特有优势.
【】
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