通心络胶囊治疗老年无症状心肌缺血60例病例分析

                    作者：刘志兵，孙丽华，闫文明

【关键词】  心肌缺血

   无症状心肌缺血(silent myocardial ischemia，SMl)早期表现不典型，易误为其他疾病，久不作可造成心肌可逆性或永久性损伤，从而引发心绞痛、心律失常、泵衰竭、急性心肌梗死甚至猝死，故早期发现，早期治疗，减少不良事件发生至关重要。

    1 临床资料

    1.1 诊断方法及标准 采用美国专门委员会讨论后简化的1×1×1标准［1］，即:动态心电图ST段呈水平或下斜型压低≥1mm(0．1mV)，延续至J点后80ms，持续时间>1min，2次ST段压低至少间隔1min以上，并除外其他影响ST改变的因素，患者不伴胸闷、胸痛，即可诊断SMI。在心肌缺血恢复1min后再次出现的ST段下移，视为另一次SMI发作。分型参照［2］：Ⅰ型:完全无症状但证实有心肌缺血；Ⅱ型:无症状心肌梗死同时显示有SMI。Ⅲ型:有明显心绞痛，同时显示有无症状频繁发作的心肌缺血。

    1.2 病例选择 全部患者60例，随机分为通心络组和对照组，每组各30例。通心络组男19例，女11例，平均年龄72.4±10.2岁，平均病程5.0±2.1年；对照组男18例，女12例，平均年龄70.3±8.8岁，平均病程5.2±1.9年。两组在年龄、病程方面差异均无显著性(P＞0.05)。其中对照组Ⅰ型7例， Ⅱ型8例，Ⅲ型15例。Ⅱ型患者中下壁心肌梗死7例，前间壁心肌梗死1例。通心络组Ⅰ型8例， Ⅱ型10例，Ⅲ型12例， Ⅱ型患者中下壁心肌梗死8例，前间壁心肌梗死2例。排除标准:有糖尿病、甲亢、高血压及其他心脏疾病、肝肾功能不全者予以排除。

    1.3 不典型临床表现 （1）表现为胃部不适：占34%，为一种憋闷、胀满的感觉，有时还伴有钝痛、火辣辣的灼热感及恶心欲吐感，夜间为著。（2）下颌骨疼痛：占23%，疼痛扩散到下颌骨两侧，有时只扩散到颈部一侧或双侧。（3）前臂和肩膀疼痛：占23%，左臂和左肩受到影响最常见，但疼痛严重时也会反射到右臂。疼痛一般为钝痛，也不会扩散到腕部和手指，通常仅限于前臂内侧。（4）呼吸急促：活动后明显，静坐几分钟后，呼吸似乎恢复正常，（5）疲劳感：常无原因感严重的全身性疲劳，被迫卧床。

    2 治疗及观察方法

    2.1 药物组成 通心络胶囊以人参、水蛭、全蝎、土鳖虫、蜈蚣、蝉蜕、赤芍等中药组成，由石家庄以岭药业股份有限公司生产，国药准字Z19980015。

    2.2 治疗方法 两组均接受常规剂量的阿司匹林、消心痛、β受体阻滞剂、钙拮抗剂作为基础治疗，停服其他可能影响疗效判断的中西药物，通心络胶囊组每次加服通心络胶囊3粒，每日3次，连服1个月。所有患者均在治疗前后各接受24h监测1次，采用美产del Mar-9500A型，双通道携带式磁带记录器，选用双极胸前(CMS和CMl)导联记录24h心电图，告知患者日常活动不变，详细记录生活日志和相关症状。

    3 结果

    参照1997年中西医结合冠心病心绞痛及心律失常座谈会冠心病心绞痛及心电图疗效判定标准。显效：原有症状完全消失，心电图恢复至“大致正常（即正常范围）”或达到“正常心电图”；有效：原有症状明显减轻，心绞痛发作时间和发作次数减少50%以上；无效：原有症状及心电图无好转。以临床症状及心电图改善判断，治疗组30例，显效22例，占73.3%，有效7例，占23.3%，无效1例，占3.3%，总有效率96.7%。对照组30例，显效9例，占30%，有效17例，占56.7%，无效4例，占13.7%，总有效率86.67%。

    4 讨论

    无症状心肌缺血又叫无痛性心肌缺血或隐匿性心肌缺血(SMI)，是指确有心肌缺血的客观证据(心电活动、左室功能、心肌血流灌注及心肌代谢等异常)，但缺乏胸痛或与心肌缺血相关的主观症状。这些患者经冠状动脉造影或死亡后尸检，几乎均证实冠状动脉主要分支有明显狭窄病变。可能原因和缺血面积较小；有侧支循环；缺血时间较短；心绞痛警报系统有缺陷；患者否认；疼痛阈较高有关［3］。无症状心肌缺血在冠心病中发生率高，远远超过有症状性心肌缺血。其在临床上三种类型完全的SMI、心肌梗死后仍有SMI发作、心绞痛患者伴发SMI与有症状发作的心肌缺血比较具有同等程度的影响，且具有一些潜在的并发症，主要有：（1）心律失常和心血管意外；（2）无症状性心肌梗死，起病常以并发症的形式出现，如心律失常、心衰、心源性休克等，死亡率明显高于有痛性心肌梗死患者。(3)缺血性心肌病,缓慢而持久的心肌缺血，可以造成心肌广泛弥漫性的纤维化，形成充血性缺血性心肌病。故若能及时把握SMI时间窗，给予及时、合理治疗，可以避免SMI潜在并发症的发生。虽SMI确诊可通过动态心电图、核素心肌显像、冠脉造影、动态心电图和核素心肌显像，但动态心电图作为无创、简单、、安全的检查手段，无疑作为常规体检项目为患者带来福音，特别是对于老年人、安静时心电图有ST-T改变或高血压、高血脂、吸烟、糖尿病、肥胖等易患人群应列为首要检查对象。因长期的高血压、高血糖、高血脂和肥胖以及吸烟损伤血管内皮，使血液变得粘稠，冠脉管腔狭窄，易发冠脉急性事件，通心络运用五种虫类通络药为主组方，不仅能有效改善血液的粘稠凝聚，抑制血小板聚集，降脂抗凝，消融粥样硬化斑块，溶解血栓，而且能改善血管内皮功能，修复受损的血管内皮，解除血管痉挛。对血液和血管有双重治疗作用，可以有效防治无症状性心肌缺血的发生，故而收到本组治疗总有效率96.7%的理想结果。

    【】

    1 Stern S，Cohn PF，Pepine CJ.Silent myocardial ischemia.Curr Probl cardiol，1993，18(5):301-359.

    2 卢喜烈.动态心电图诊断学.北京:人民军医出版社，1995,30.

    3 王士雯，毛松岩.无症状心肌缺血.北京：人民军医出版社, 1993,137.