老年扩张型心肌病的临床特点

             作者：焦春霞,高春雷,郭汉林

【关键词】  心肌病

    扩张型心肌病(diiated cardiomypathy,DCM) 是原发性心肌病中最常见的一种类型， 也是心血管病常见死亡原因之一。 本病多见于 35～45 岁，但近年来在老年患者中有增多的趋势，易误诊为缺血性心肌病。我科自1997 年8 月～2003 年8 月收治老年扩张型心肌病24 例，现就临床特点分析如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 回顾性分析近6 年来我科住院的DCM患者 24例，DCM采用WHO/ISF(1995 年)标准作出诊断，其中4例经冠脉造影确诊。本组病例中男 14 例，女10 例；年龄61～72 岁，平均67±5.87 岁;心功能(NYHA)Ⅱ 级3 例,Ⅲ 级7 例,Ⅳ级14例；病程最短3个月，最长27 个月，平均14 个月，其中l例是在体检时发现心脏增大，最后，得以确诊。24例中心律失常总发生率91.2%, 其中房颤 8 例,>LOWN 2级室早9 例，完全位左束支传导阻滞 3例。全部病例均伴有不同程度 S- T段下移和波低平。

    1.2 方法 全部病例均按充血性心力衰竭给以常规卧床休息、低盐饮食、应用利尿剂、卡托普利、洋地黄，选择性应用卡维地络。有合并症者给以相应治疗。

    1.3 观察指标 用药前和治疗后3个月观察以下 指标：（1） 根据乏力、心悸、呼吸困难、水肿等症状判断心功能改善情况；（2） 超声心动（UCG）检查左心室舒张期内径（LVDd）, 左室收缩末期内径(LVds)，右室舒张末期内径（RVDd), 左室射血分值（LVEF), 左房内径(LA)；（3）测血压、心率、常规记录18导联心电图；(4)检查肝肾功能及电解质。

    1.4 疗效分析 显效：症状、体征明显缓解,LVEF 提高等于或超过0.20, 心功能改善2 级；有效：症状、体征减轻,LVEF 提高等于或超过0.10, 心功能改善1 级；无效：治疗后临床症状无改善或加重，心功能无改变。

    2 结果

    2.1 诊断与转归 本组病例误诊5例，误诊率20.83%, 其中误诊为缺血性心肌病4例，心包积液1例。合并高血压者6例，良性前列腺增生11例，血脂异常5例，糖尿病、慢性支气管炎各2 例。本组显效13 例，有效10例,无效1例。

    2.2 治疗前后UCG检查结果 见表1。表1 DCM 治疗前后UCG 检查结果比较 注：治疗前后自身比较,P<0.01

    3 讨论

    DCM 是一种以心脏扩大、充血性心力衰竭和心律失常为主要临床表现的心肌病，至今病因未明，由于缺乏特异性诊断方法，主要依靠排除其他心脏病做出诊断，所以时有发生误诊、误治，尤其是60 岁以上的患者，出现不明原因衰竭、心律失常,临床未能进一步检查，导致部分病人误诊。本组24例误诊5例，其中误诊为缺血性心脏病 4例(16.67%)。 DCM由于心肌弥漫性损害，心脏呈显著扩大，室壁普遍运动减弱，而缺血性心肌病受损部位与已发生病变的冠状血管分布、行走密切相关，缺血严重的部位室壁运动消失，缺血较轻的部位则运动减弱，所以室壁阶段性运功障碍是缺血性心肌病的特点，过去有心梗或心绞痛病史者即可确诊。但UCG 对冠状动脉病变严重、造成心肌长期缺血而致广泛纤维化、伴心力衰竭者则缺乏特异性，需结合其他有关检查综合分析。本组4 例按冠心病2 年，经冠脉造影才得以确诊。

    本文资料显示心衰、心律失常的严重程度、病程长短均与LVEF和 EVDd密切相关，说明左室扩大是DCM 的基本特征，是DCM的重要预后因素，也是心衰、心律失常的根本原因。心衰反复出现者预后不良。DCM 发病原因虽然倾向病毒感染，但临床目前仍无特殊治疗办法。在疾病早、中期对症治疗可纠正心衰缓解症状，提高患者生活质量及延长病程。未经治疗的慢性心衰患者，身体总钠量增加5%～40%, 水分增加5%～45%。 所以利尿剂是治疗DCM 心功能不全不可替代或缺少的药物，尤其是利尿剂增加尿钠可达钠滤过负荷的20%～25%, 但能加强自由水的清除［1］，因此，呋塞米是心衰患者的首选药物。从小剂量开始，根据体重、尿量和水肿的程度逐渐调整，液体潴留消退，利尿剂也应维持，即使出院后也不能完全停用，以防液体潴留重现。这一点不可忽视，要嘱患者每日测体重，让患者自己调整剂量。本资料提示能合理应用利尿剂者心衰复发率低，LVDd 和LVEF 改善明显。80年代以来对终末期心肌病进行心脏移植治疗,5 年生存率为60%～70%。最近临床开始自体骨骼肌成肌细胞移植治疗成功，全世界已有17例报道，其中我国3例，这一方法可能会给心肌病的治疗带来一场革命［2］。

    总之，老年慢性充血性心衰患者在排除高心、风心、肺心后不要轻易下缺血性心脏病的诊断，尤其是没有心梗和典型心绞痛病史者应常规检查UCG, 心功能恢复后最好复查UCG, 必要时冠状动脉造影、左心室造影，以免误诊。根据体重合理调整利尿剂用量，并长期服用，是改善DCM预后的关键。

    【】

    1 刘治全.心力衰竭治疗的基石-利尿剂.中华血管病杂志，2002，30（5）：319-320.

    2 贾国良.缺血性心肌病治疗进展.海南医学，2002，13(12):9-11.