纳洛酮治疗换瓣术后呼吸抑制1例
【摘要】 目的 老年高血压并发腔隙性脑梗死的诊断与急诊处理经验。方法 对疑诊老年高血压并发腔隙性脑梗死的12例患者，及时行头颅CT或MRI检查；确诊后及时进行降血压、增加脑血流、改善脑循环、保护脑神经、处理并发症等处理。结果 治愈6例，显效4例，好转2例。结论 诊断老年高血压并发腔隙性脑梗死应根据临床表现和影像学改变；要及时进行上述综合处理。
【关键词】 高血压； 腔隙性脑梗死
Abstract： Objective To summarize the experience in diagnosis and emergency treatment of elderly patients complicated by lacunar cerebral infarction. Methods 12 elderly patients doubted with hypertension complicated by lacuna cerebral infarction were examined by head CT or MRI.Measures of deceasing blood pressure,increasing cerebral blood flow,improving cerebral circulation, protecting cranial nerves, and treating with compLications were given as soon as the definite diagnosis were made.Results Totally,6 patients cured, 4 patients were as excellence while 2 patients improved. Conclusion The diagnosis of hyertension complicated by lacunar cerebral infarction in elderly patients must be made according to the clinical manifestation an imaging changes.Integrative measures as mentioned above should be given in time.
Key words： hypertension;lacunar cerebral infarction
脑血管病在我国老年人的死亡原因中居首位，而高血压并发急性脑梗死为最常见的脑血管病，其发病率约占急性脑血管病的67.5%，其中约80%为腔隙性脑梗死[1]（lucunar infarction）。由于腔隙性脑梗死，特别是多发的，无症状的腔隙性脑梗死可能是局限性中风和血管性痴呆的重要危险因素，因此腔隙性脑梗死在脑血管疾病中的地位也日趋重要。我院近年来收治的老年高血压并发腔隙性脑梗死患者12例，经过积极的处理，疗效较好，现将诊治体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组12例老年高血压并发腔隙性脑梗死，全部经头颅CT或MRI证实诊断为腔隙性脑梗死，男9例，女3例。发病年龄为54~73岁。既往均有高血压病史，其中高血压史10年以上者7例，高脂血症6例，糖尿病史3例。
1.2 临床表现
全组病例均急性起病，在安静休息或睡眠时发病9例，活动时发病3例。入院时血压均明显升高，均有头昏头痛，其中语言障碍6例，单侧肢体麻木无力6例，步态不稳1例，饮水呛咳1例，面部发麻3例，眩晕2例，尿失禁1例，意识清楚10例，嗜睡2例。
1.3 CT/MRI检查 所有病例均在发病1~24 h 内作头颅CT/MRI检查。梗死灶部位：基底节区9例，丘脑1例，内囊1例，小脑1例。单发梗死灶8例，多发性梗死灶4例，梗死灶均<2.0 cm。
1.4 治疗方法
对收缩压>220 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或(和)舒张压>120 mmHg 的患者给予降压治疗，对血糖异常者给予静脉胰岛素干预，血脂异常者给予常规降脂治疗。低分子右旋糖酐500 ml/d，复方丹参液250 ml/d，胞二磷胆碱500 mg 加入生理盐水250 ml 中静滴，7~10 d 为1个疗程，根据病情用1~3个疗程。所有病例均给以钙离子拮抗剂如尼莫地平、抗血小板聚集阿司匹林等治疗。
1.5 疗效标准
(1)治愈：症状及体征消失，生活能自理；(2)显效：症状及体征明显改善，肌力恢复超过2级以上；(3)好转：症状体征好转，肌力恢复超过1级以上；(4)无效：前后症状体征无改变。
1.6 结果
12例中治愈6例，显效4例，好转2例，无死亡病例。
2 讨论
2.1 诊断
腔隙性脑梗死是指脑的深穿支动脉及其分支闭塞所致脑深部小软化灶，其最大直径一般不超过20 mm，用CT或MRI可检查出来，是临床上最常见的一种脑血管病，亦称为微梗死或腔隙卒中，原是一病理诊断名称，随着CT和MRI的，现在认为是一种独立的脑血管病。由于这些穿通支动脉直接从脑大动脉上呈直角分出，承受的压力较高，尤其是高血压时，易形成动脉壁和动脉腔的高血压改变，加之这些动脉是终末动脉，侧支循环较少，一旦梗死就可能出现脑组织软化，进而形成空洞。老年患者血压突然升高，可发生脑出血也可发生脑梗死，单凭某些症状和体征难以作出正确的判断，故应立即行影像学检查（CT/MRI）以便与脑出血相鉴别。以下几点有助于高血压并发腔隙性脑梗死的诊断：(1)老年患者；(2)存在脑卒中危险因素（有高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、短暂性脑缺血发作史等）；(3)突然或急性起病的局部脑功能丧失，如有突发的头晕和肢体乏力；(4)病情进展迅速；(5)大多无剧烈头痛或意识障碍；(6)CT或MRI的特殊表现。
2.2 急救措施及注意事项
老年高血压病人一旦发生脑卒中应立即平卧，血压高者舌下含服硝苯地平或卡托普利，血压稳定后，再行头颅CT/MRI检查，确诊腔隙性脑梗死后，以最快的速度进行救治。老年高血压并发腔隙性脑梗死的急救处理包括：(1)降低血压。血压若无明显升高，一般不宜降压，以维持缺血区的有效脑灌流压。但是当收缩压高于220 mmHg、舒张压高于120 mmHg 或平均动脉压高于130 mmHg 时必须要采取降压[2]，不过不宜使血压下降得过快或过低，以免引起脑部缺血或使病灶面积加大，症状加重。高血压是脑卒中的主要危险因素，血压过高可加重或诱发脑出血，或加重脑缺血、脑水肿，故应及时应用降压药将血压逐渐降至卒中前水平或150~160 mmHg/90~100 mmHg 左右。(2)降低颅内压。由于腔隙性脑梗死病灶小，一般不引起占位效应，脱水降颅内压无效，故若无明显颅内高压症，应避免使用脱水、利尿剂，以防血液进一步浓缩，使脑梗死症状加重。但病情进展、怀疑脑水肿加重时应使用脱水剂甘露醇。(3)增加脑血流量，改善脑微循环。常用低分子右旋糖酐、复方丹参液、尼莫地平等，可增加循环血容量，稀释血液，降低血细胞比容和血黏度，增加血液灌注，降低脑的耗氧量，使缺血脑区获得更多的血流，是治疗腔隙性脑梗死和避免病情恶化唯一有效的治疗方法[3]。(4)使用脑细胞活化药。其作用机制在于通过阻断由缺血所致各种有害病理过程的发生，从而防止由局部缺血所引起的脑损害，减少脑细胞死亡和促进功能恢复[4]。常用的有胞二磷胆碱、能量合剂、吡拉西坦等。(5)抗血小板凝集。常用阿司匹林50~100 mg 口服，每日1次。(6)溶栓、抗凝治疗。溶栓、抗凝治疗是治疗急性缺血性脑血管病的常规方法，但在腔隙性脑梗死患者不适宜，以免诱发脑出血。通常选用较缓和的改善脑血循环的药物，如活血化瘀的中药等。(7)加强支持治疗以及并发症的处理。主要是对高血糖和高脂血症的处理。高血糖能加重脑组织的损害，加重缺血脑组织的神经元坏死，扩大梗死灶范围，使病死率增加。因此，对血糖增高者应采用胰岛素等以使血糖迅速降至正常。在治疗中要避免静滴高渗葡萄糖以及糖皮质激素。血脂高（甘油三酯、低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白降低）是腔隙性脑梗死的易患因素，因此高脂血症者要进行降血脂治疗。
【】
/[1/] 范 薇,朱文柄,汪 昕.腔隙性脑梗死的研究/[J/].临床医学, 2000,7(1):110-111.
/[2/] 施仲伟.高血压急症的诊断和治疗/[J/].内科急危重症杂志, 2004,10(2):57-59.
/[3/] 刘立平,赵 宏,史国文,等. 扩容治疗对改善腔隙性脑梗死病情恶化的疗效观察/[J/].兰州医学院学报, 2004,30(3):70-71.
/[4/] 李作汉,陈通文,赵薛旭.急性缺血性脑卒中的神经保护剂治疗/[J/].医师进修杂志,1999,22(7):15.
