军队结核病患者耐药状况分析
作者：潘建新，杨润彪，赵伟苗
【摘要】 目的 了解部队结核病患者的耐药状况，为防治提供依据。方法 应用改良?罗氏培养基。采用绝对浓度间接法对1995年1月—2004年12月收治的586例军人结核病患者痰标本进行异烟肼、利福平、链霉素及乙胺丁醇四药的药敏实验。结果 586例患者痰培养获得结核分枝杆菌79株， 其中耐药菌株45株， 耐药率57．0%（45/79）。 耐1药率、耐2药率、耐3药率及耐多药率分别为31．6%，13．9%，2．5%及8．9%，分别占所有耐药患者的55?6%， 24．4%， 4．4%15．6%， 以耐1药为主。 利福平、 异烟肼、 乙胺丁醇及链霉素的耐药率分别为20．3%，21．5%，24．1%及30．4%。结论 部队结核病患者耐药状况不容乐观，必须采取多种措施加强部队结核病控制工作。
【关键词】 部队；结核病；耐药
Abstract： Objective To evaluate the situation of ami?tuberculosis drug resistance in military patients with pulmonny tuberculosis and find out the scientific basis of tuberculosis control.Methods The sputom samples of 586 military patients with pulmonny tuberculosis hospitalized from Januny 2005 to December 2004 were cultured and tested for resistance to Isoniazid (H), Rifampicin (R), Ethambutol (E) and Streptomycin (S) by the absolute concentration method.Results 79 strains of tuberculous mycobacterium were obtained,drug resistan strains were 45, the fate of drug resistance was 57.0%(45/79) .The rates of drug resistance to one?drug, to two?drug,to three?drug and to multi?dug were 31.6%,13.9%,2.5% and 8.9% respectively.The fates of drug resistance to R, H, E and S were 20.3%,21.5%, 24.1 and 30.4% respectively.Conclusion The drup resistance of military patients with pulmonny tuberculosis was serious.Effective methods should be taken to control tuberculosis in the army.
Key words： army;tuberculosis;drug?resistance
随着耐药结核病疫情的上升，特别是多耐药结核病的出现，严重影响了结核病的化疗效果，给结核病的控制带来极大困难。为了解部队结核病患者的耐药情况，为防治提供依据，回顾分析了我科收治的军人结核病患者的耐药情况，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 病例来源
以1995年1月—2004年12月我科收治的586例军人结核病患者为研究对象，所有患者于诊断后3 d 内系统抗结核前，行痰集结核菌检查3次和痰结核菌培养+药敏1次。
1．2 检测方法
应用改良罗氏培养基，按照《结核病诊断细菌学检验规程》［1］进行菌型鉴定，采用绝对浓度间接法对异烟肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、链霉素（S）四种抗结核药进行药敏试验。
1．3 质控方式
每批试验均以结核分支杆菌菌株（H37RV敏感菌株）10-5mg 作为质控。
1．4 耐药及耐多药判定标准
耐药（Drug resistance，MR）指耐H，R，E，S中任一药物；耐多药（Multi?drug resistance，MDR）指至少对包括H和R在内的两种及两种以上抗结核药物耐药［2］。
2 结果
2．1 痰标本培养结果
586例患者痰标本培养共得到81株菌种，经菌型鉴定非结核分枝杆菌2株，结核分枝杆菌79株，痰培养阳性率为13．5%。经药敏试验测定，耐药菌株45株，耐药率为57．0%（45/79）。
2．2 四种药物的耐药情况
由表1可见耐药患者中，耐1药率、 耐2药率、 耐3药率及耐多药率分别为31?6%，13．9%， 2．5%及8．9%， 分别占所有耐药患者的55?6%， 24．4%，4．4%及15．6%，以耐1药为主。表1 79株菌株中45株耐药者对四种药物的耐药情况比较（略）
2．3 耐药患者耐各药频率
由表2可见按R，H，E，S的顺序耐药率逐渐升高。表2 79株菌株中耐药者对各药的耐药频率分布[略]
3 讨论
3?1 结核病是当今全球范围内对人类最具威胁性的感染性疾病之一，近20年来结核病疫情呈现全球性明显回升，原因之一是耐药菌株的产生和传播，尤其是耐多药结核菌的流行[3]。我国形势十分严峻，每年耐多药结核病发生数占全球的25%，居世界首位[4]，WHO公布的全球38个国家和地区的结核病耐药监测资料中， 在特别引起警示的国家和地区中名列第一[5]， 耐药结核病是我国未来结核病控制的一大难题。 军队人员流动性大， 以青壮年占优势， 居住高度集中， 接触非常密切， 是肩负特殊使命和应急作战任务的集团， 一旦发生结核病爆发流行， 特别是耐药结核病爆发流行后果不堪设想。 本调查显示在测定的四种抗结核药物中， E和S的耐药率较高， 而H和R耐药率较低， 说明部队患者对抗结核主药敏感性较高，且以耐单药为主，对近期结核病患者的不会造成严重影响。但总体耐药率高达57．0%，与报道相似[6]，显著高于我国总耐药率27．8%的水平，耐多药率8．9%略低于10．7%的全国总体水平[7]，由此可见部队结核病耐药情况严重，与全国总体水平相比存在较大差距，应引起足够的重视。本次调查因临床资料不太完备，难能展示军队结核病耐药性的全貌，但能从一个方面和层次反映部队结核菌耐药的流行状况。
3．2 部队患者耐药的主要原因
一是基层部队卫生防疫人员结核病防治知识缺乏，对患者不能及时诊断，延误治疗，管理不善；二是基层部队营区比较分散，特别是偏远山区海防部队，离体系较远，使患者看病十分不便，药品保障不及时现象比较突出，因而导致患者不治疗；三是患者结核病知识贫乏，自觉症状减轻或消失而间断或中断治疗。研究表明[8]化疗管理不善造成的“不规则治疗和中断治疗”是造成耐药的主要原因。
3．3 耐药结核病的预防
要控制部队结核病的发生及，防止耐药结核病的产生必须采取下列措施：（1）推行直接面视下的短程化疗（DOTS），它是控制耐药结核病的最佳技术策略和唯一有效措施［9］。DOTS可以产生三个效果：治愈患者；使患者失去传染性；预防耐药病例的发生。世界银行贷款中国结核病控制项目，在12个省市自治区5.6亿人口中实施DOTS，每年使11万初治涂阳患者治愈率高达91%，复治涂阳患者的治愈率也达84%，从而抑制了耐药结核病的产生。（2）实施标准化疗方案：WHO推荐的标准化疗方案，对新发痰菌阳性患者强化期至少采用4种药物（HRZE或S），直接面视下服药，可有效防止耐药结核病的产生。此方案不仅对非耐药患者有效，对于初始耐H和S的患者也同样有效。（3）加强健康，提高患者依从性，对患者进行全方位多层次的健康教育，将结核病的临床表现、治疗方法及疗程等知识教授给患者，使患者明白结核病是一种“治有办法，防有措施，查出必治，治必彻底”的疾病，必须坚持全程规律治疗，否则将成为治无良药、管无办法的多耐药结核病。（4）加强基层防疫人员的管理培训，不断提高其业务水平和责任心，担负起归队巩固期治疗患者的督导化疗管理，保证患者的药物供应，提高患者的发现及治愈率。
【文献】
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