老年人食管裂孔疝误诊为冠心病11例临床分析

【关键词】  老年人；食管裂孔疝；冠状动脉粥样硬化性心脏病；误诊

　　食管裂孔疝临床表现变化多样，尤其是老年患者，因其临床症状与冠状动脉粥样硬化性心脏病相似，极易被忽略而延误诊治。我院2001—2006年共收治60岁以上食管裂孔疝患者42例，其中误诊为冠心病者27例，现报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料 

　　本组男11例，女16例，年龄60~82岁，平均年龄（65.8±9.3）岁。其中有冠心病史者8例，有高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、吸烟等危险因素者12例。

　　1.2  临床症状、体征 

　　胸骨后烧灼痛13例，心前区压榨性疼痛7例，胸闷、气促4例，心悸3例，伴反酸、恶心、呕吐8例；体征：剑突下压痛14例，心律失常3例。

　　1.3  辅助检查、及预后 

　　27例患者中心电图检查提示ST?T呈缺血样改变者7例，提示窦性心动过缓、房性期前收缩、房性心动过速等心律失常者3例；心肌核素扫描呈缺血改变者2例，无一例患者心肌酶学检测值升高。该组所有患者经正规扩血管、改善心肌供血等治疗无效或症状反复，后经上消化道钡透确诊，其中滑动型食管裂孔疝24例、食管旁疝3例。滑动型疝者在祛除诱发腹压升高的诱因及应用质子泵抑制剂、促胃肠动力药、黏膜保护剂等药物治疗后临床症状基本缓解，食管旁型疝者经疝修补术后治愈，所有患者复查心电图均恢复正常。

　　2  讨论

　　2.1  误诊原因分析

　　2.1.1  与冠心病的发病年龄相似 

　　食管裂孔疝是指胃的一部分经过横膈的食管裂孔持久或反复地突入胸腔形成的疝，其发病率随年龄增加而显著升高，据报道40岁以下发病率为9%，而70岁以上高达69%，男女发病率相近[1]。其原因可能为随着年龄的增长，食管裂孔周围组织和膈食管膜弹力组织萎缩、孔距增宽，膈食管膜和食管周围韧带松弛而使其逐渐失去固定食管下段和贲门于正常位置的功能。而冠心病亦好发于40岁以上人群，且其发病率要高于食管裂孔疝，老年人中此两种疾病可能同时存在。

　　2.1.2  老年人食管源性胸痛的临床症状、体征及辅助检查易与冠心病相混淆 

　　因疝入的部分胃底组织牵拉膈角的肌束而产生疼痛，部位可达剑突下，并在同一平面向背部或肋缘放射，并扩散至颈部、颌部、上胸部、左肩部和左手臂[2]。裂孔疝破坏了正常食管抗胃反流的生理机制，导致贲门口松弛、食管下段括约肌功能障碍，从而诱发胸骨后烧灼痛及出现酸反流症状。疼痛刺激迷走神经可反射性引起冠状动脉供血不足，心电图出现心肌缺血或心律失常改变，如T波低平、倒置，甚至ST段缺血下移，酷似冠心病，称之为“食管?冠状动脉综合征”，此时原有冠心病史的患者病情也会加重。

　　2.1.3  对本病认识不足 

　　老年人若出现心前区或胸骨后疼痛不适多就诊于心血管专科，而该科医生往往仅局限于心血管系统方面的症状，而忽略了患者伴有反酸、嗳气、胸骨后烧灼感、恶心、呕吐等消化系统症状；同时未重视起病诱因，食管裂孔疝多于体位变化或腹压增加时出现，冠心病多于劳累或情绪激动时出现。医生在诊断疾病时习惯于考虑老年性常见病、多发病，而忽略了本病。   

　　2.2  减少误诊的对策 

　　（1）仔细询问患者发病的诱因及胸痛的性质、持续时间、缓解方式，若患者自诉于平卧、弯腰、咳嗽、饱食后诱发或加剧，立位、散步、呕吐后减轻或消失，应警惕食管裂孔疝的可能，体位性加重几乎是诊断的先决条件；一般裂孔疝引起的胸痛多位于胸骨后中、下 1/3，疼痛由轻微的烧灼感至强烈的灼痛，多于 1 h 内能自行缓解；而心绞痛则常在胸骨后上、中段，呈压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，常在体力活动后发生，很少有烧灼感，多不超过 15 min。（2）应用正规扩血管、改善心肌供血等冠心病后症状无明显改善，可予胃酸抑制剂、胃肠动力药、黏膜保护剂行诊断性治疗。（3）对可疑病例及时进行上消化道钡透检查，该法尤其适用于高龄老年患者或伴有各种慢性疾病者，而采用特殊体位可提高诊断的阳性率，如抬腿腹部加压法、卧位转换体位法、头低足高连续服钡法，膈上疝囊、食管下括约肌环（A环）升高和收缩、疝囊内见胃黏膜影及出现食管胃环 （B环）为阳性表现[3]。 
 
    综上所述，临床医生只要掌握食管裂孔疝的临床特点，仔细和全面地询问病史，并及时完善相关检查，就能提高老年人食管裂孔疝的诊断率。

【】
  　　[1] 陈灏珠.实用内[M].第 11 版.北京：人民卫生出版社，2001:1729-1731.

　　[2] 于皆平，沈志祥，罗和生.实用消化病学[M].北京：科学技术出版社，1999:55-69.

　　[3] 许国铭，李 石. 消化病学[M].北京：人民军医出版社，1999:633-636.