脂肪栓塞综合征的诊断与治疗体会
【关键词】 脂肪栓塞综合征；诊断标准；措施
脂肪栓塞综合征死亡率高达50%，其发生率在尸检时高达90%~100%，但在临床诊疗中仅极少数有典型临床表现，部分暴发型病例则在尚未确诊前死亡，绝大多数表现为潜行的临床经过。故在临床工作中往往容易误诊，尤其在技术、设备条件较差的更易发生。2005年1月—2006年12月，我院成功救治4例脂肪栓塞综合征，现如下。
1 临床资料
本组4例均为青年男性，由车祸致多发性骨折，全部有股骨干骨折，急诊入院时有不同程度的失血性休克，经积极扩容、补液及输血后得以纠正，同时对患肢进行骨牵引或石膏固定。在病情稳定后(伤后12~24 h 内)患者突发呼吸急促、烦躁，约0.5~ 1 h 后转入昏迷。查体：呼吸均在30次/min 以上，最快达45次/min ，心律均在120次/min 以上，躯干部都有散在出血点，2例在巩膜可见脂肪栓，动脉血气分析示PaO2有不同程度下降，胸部X线检查2例有典型“暴风雪”改变。诊断脂肪栓塞综合征后，及时予以气管切开，大剂量肾上腺皮质激素冲击治疗，同时辅以对症及支持治疗，4例均痊愈，后经手术治疗骨折均康复出院，此期间昏迷最长达40 d，最短者3 d。
2 讨论
2.1 早发现早诊断
脂肪栓塞综合征往往表现突发性，其前驱症状多为心悸、气促等非特异性表现，随后很快即可转入昏迷，容易与脑外伤相混，因此提高警惕对创伤患者，尤其是多发性骨折者，在伤后72 h 内应严密观察。对入院时即有或入院后突发的不能用脑外伤解释的意识障碍及呼吸窘迫、体温升高、心动过速，应高度怀疑此症。脂肪栓塞综合征的诊断，在理论上虽然有严格的量化指标，但大多数指标可能在疾病已经到很严重时方能出现，若在诊断过程中一味强调诊断标准，则往往容易错失时机，造成不可挽回的损失。我们体会：宁可标准放宽些也不要错失良机。对可疑患者(即严重创伤病员，经过初期处理后短时间内突然出现脑部症状以及高热、脉速、呼吸困难等症状，并有低氧血症，同时可除外休克、感染及心肺疾患)，应果断地进行进一步检查(如拍摄胸片、化验检查血常规、尿常规、血生化、动脉血氧分压等)的同时，做好急救准备（如气管切开及机械辅助呼吸的准备、开放至少两条静脉通道等）。即刻开始相应治疗，如：吸氧、保护脑部，静脉使用大剂量激素、脱水剂、利尿剂，补液，尤其是补充胶体溶液，如人血白蛋白等。我们认为：Gurd标准是诊断FES的金标准，但由于创伤程度的差异、脂肪球的性质及栓塞部位等因素的不同，FES临床表现差异很大，且缺乏特异性，采用Gurd标准诊断率偏低，对于早期诊断更是如此，我们的做法是在积极做好急救准备并开始相应治疗的同时进行各项检查，与脂肪栓塞的诊断标准(我科采用Gurd标准)进行对照，同时参照蔡贤华等[1]制定的评分标准进一步确诊或排除其诊断。
2.2 治疗措施
对于脂肪栓塞综合征的治疗尚无特异性措施，其主要是针对伤后的机体应激反应，治疗重点既不是栓塞，也不是脂肪，而是间质性肺炎和肺水肿，改善呼吸功能，保护受累器官是治疗的关键[2]。
2.2.1 加强监护
监测生命体征，尿量及反射的变化，定期复查血生化、动脉血气分析、血常规、尿常规等。同时注意观察躯干皮肤出血点及眼部脂肪栓的变化。x
【关键词】 脂肪栓塞综合征；诊断标准；措施
脂肪栓塞综合征死亡率高达50%，其发生率在尸检时高达90%~100%，但在临床诊疗中仅极少数有典型临床表现，部分暴发型病例则在尚未确诊前死亡，绝大多数表现为潜行的临床经过。故在临床工作中往往容易误诊，尤其在技术、设备条件较差的更易发生。2005年1月—2006年12月，我院成功救治4例脂肪栓塞综合征，现如下。
1 临床资料
本组4例均为青年男性，由车祸致多发性骨折，全部有股骨干骨折，急诊入院时有不同程度的失血性休克，经积极扩容、补液及输血后得以纠正，同时对患肢进行骨牵引或石膏固定。在病情稳定后(伤后12~24 h 内)患者突发呼吸急促、烦躁，约0.5~ 1 h 后转入昏迷。查体：呼吸均在30次/min 以上，最快达45次/min ，心律均在120次/min 以上，躯干部都有散在出血点，2例在巩膜可见脂肪栓，动脉血气分析示PaO2有不同程度下降，胸部X线检查2例有典型“暴风雪”改变。诊断脂肪栓塞综合征后，及时予以气管切开，大剂量肾上腺皮质激素冲击治疗，同时辅以对症及支持治疗，4例均痊愈，后经手术治疗骨折均康复出院，此期间昏迷最长达40 d，最短者3 d。
2 讨论
2.1 早发现早诊断
脂肪栓塞综合征往往表现突发性，其前驱症状多为心悸、气促等非特异性表现，随后很快即可转入昏迷，容易与脑外伤相混，因此提高警惕对创伤患者，尤其是多发性骨折者，在伤后72 h 内应严密观察。对入院时即有或入院后突发的不能用脑外伤解释的意识障碍及呼吸窘迫、体温升高、心动过速，应高度怀疑此症。脂肪栓塞综合征的诊断，在理论上虽然有严格的量化指标，但大多数指标可能在疾病已经到很严重时方能出现，若在诊断过程中一味强调诊断标准，则往往容易错失时机，造成不可挽回的损失。我们体会：宁可标准放宽些也不要错失良机。对可疑患者(即严重创伤病员，经过初期处理后短时间内突然出现脑部症状以及高热、脉速、呼吸困难等症状，并有低氧血症，同时可除外休克、感染及心肺疾患)，应果断地进行进一步检查(如拍摄胸片、化验检查血常规、尿常规、血生化、动脉血氧分压等)的同时，做好急救准备（如气管切开及机械辅助呼吸的准备、开放至少两条静脉通道等）。即刻开始相应治疗，如：吸氧、保护脑部，静脉使用大剂量激素、脱水剂、利尿剂，补液，尤其是补充胶体溶液，如人血白蛋白等。我们认为：Gurd标准是诊断FES的金标准，但由于创伤程度的差异、脂肪球的性质及栓塞部位等因素的不同，FES临床表现差异很大，且缺乏特异性，采用Gurd标准诊断率偏低，对于早期诊断更是如此，我们的做法是在积极做好急救准备并开始相应治疗的同时进行各项检查，与脂肪栓塞的诊断标准(我科采用Gurd标准)进行对照，同时参照蔡贤华等[1]制定的评分标准进一步确诊或排除其诊断。
2.2 治疗措施
对于脂肪栓塞综合征的治疗尚无特异性措施，其主要是针对伤后的机体应激反应，治疗重点既不是栓塞，也不是脂肪，而是间质性肺炎和肺水肿，改善呼吸功能，保护受累器官是治疗的关键[2]。
2.2.1 加强监护
监测生命体征，尿量及反射的变化，定期复查血生化、动脉血气分析、血常规、尿常规等。同时注意观察躯干皮肤出血点及眼部脂肪栓的变化。
2.2.2 固定骨折
防止骨折端对局部组织的进一步损伤，终止脂肪滴继续进入血液循环；纠正低血压，尤其是补充血容量，但同时须防止发生或加重肺水肿。
2．2.3 纠正低氧血症
对于轻型患者，无意识改变者可用鼻导管或面罩吸氧，湿化瓶中加入乙醇。对于有意识变化和动脉血氧分压下降至50 mmHg 以下时，再采用机械辅助呼吸，一般用呼气末正压通气(PEEP)，可短时吸纯氧，延长吸气时间，使SaO2达95%、PaO2达80 mmHg 以上。
2.2．4 合理应用利尿及脱水剂
休克纠正后应严格控制晶体液量，同时使用利尿剂或脱水剂以减轻组织水肿，尤其是肺水肿，一般使用呋塞米20~40 mg 静注，6~12 h 1次，必要时加大剂量。当脑水肿为主要病变时应用脱水剂。亦可使用白蛋白，一方面可提高血浆胶体渗透压，另一方面可促进脂肪代谢，起到辅助治疗作用。
2.2．5 改善微循环
可使用低分子右旋糖酐、706代血浆，中药(如：丹参、川芎、红花等)。
2.2．6 极化液
一方面可促进细胞代谢，另一方面可降低血中游离脂肪酸，减轻其对组织的细胞毒性。
2.2．7 其他措施
如头部降温，应用改善脑细胞代谢的药物。预防性使用抗生素，防止感染；预防性使用抑肽酶，加强病情观察，完善护理措施等。
【】
[1] 蔡贤华，陈庄洪．骨折合并脂肪栓塞综合征早期诊断标准临床研究[J]．中医骨伤科杂志，2004，12：11-13．
[2] 王兰廷，高利军．脂肪栓塞综合征的早期诊断与治疗[J]．宁夏医学杂志，2004，26：365-366．
