立体定向适形放射治疗前列腺癌30例临床分析

                 作者：周诚忠，夏炎春，夏海波  

【摘要】  　　目的 探讨立体定向适形放射前列腺癌的临床应用价值。方法 30例前列腺癌患者，26例放疗前行双侧睾丸切除术，20例同时服用内分泌治疗药物。全部采用WDVE?XKY808立体定向适形放射治疗系统照射前列腺靶区，5 次/周，2 Gy/次，总剂量DT70～80 Gy。结果 30例患者经立体定向适形放射治疗后3、6、12个月复查有效率分别为70%(21/30)、97%(29/30)、90%(27/30)6个月时病灶缩小最明显。1、3、5年总生存率分别为100．0%、85．0%、75．1%。结论 立体定向适形放射治疗中晚期前列腺癌有较好的局部控制效果和较高的安全性，可作为前列腺癌姑息治疗的有效方法之一。

【关键词】  前列腺肿瘤 放射治疗 立体定向适形放疗

　　Abstract： Objective  To evaluate the treatment outcomes of stereotactic radiotherapy (SRT) for prostate cancer. Methods  A total of 30 cases of prostate cancer were treated by SRT (6MV WDVE?XKYS08). The total SRT dose was 70-80 Gy (2 Gy per fraction, 5 fractions per week). Results  The local control rates of 3?, 6?, and 12?month were respectively 70% (21/30), 98% (29/30) and 90% (27/30) after stereotactic radiotherapy. The best result appeared six months after the treatment. The 1?, 3?and 5?year survival rates were 100.0%, 85.0% and 75.1%, respectively. Conclusion  Stereotactic radiotherapy is an effective and safe treatment for prostate cancer. It can be used as a good selection of treatment for advanced prostate cancer.

　　Key  words： prostate neoplasm; radiotherapy; stereotactic radiotherapy

　　前列腺癌是男性常见恶性肿瘤，以欧美地区多见，虽然国内发病率相对较低，但近年来随着人口老龄化及饮食结构改变，其发病率呈逐年上升的趋势[1～2]。手术、放疗和内分泌治疗是其有效治疗手段，由于前列腺癌患者多为老年人，常因各种合并症或确诊时病情进展而不宜手术，放疗或放疗联合内分泌治疗成为主要的局部手段。但传统的外照射技术因受膀胱和直肠耐受剂量的限制难以进一步提高肿瘤剂量，从而影响肿瘤局部控制率和生存率的提高。近年来随着放疗新技术、医学影像技术与机技术的，立体定向适形放射治疗技术可以较精确地将高剂量集中于靶体积范围，而周围的正常组织所接受的剂量大大下降而免受或少受照射，已成为前列腺癌主要的治疗方法之一。笔者了1997年7月— 2006年7月收治的30例前列腺癌患者的临床疗效。

　　1  资料与方法

　　1．1  一般资料  前列腺癌30例，年龄56～80岁，中位年龄72岁。主要症状为进行性排尿困难、夜尿增多、尿频、尿急、血尿，部分患者有转移性骨痛。诊断主要依靠症状、直肠指检、盆腔CT。经膀胱镜部分切除术后病理诊断腺癌15例，在B超引导下经直肠穿刺细胞学检查诊断腺癌10例，其余5例经直肠指检、影像学检查结合PSA测定诊断。骨转移诊断主要是CT、MRI、ECT。按1997年UICC TNM分期标准分期，Ⅱ期4例；Ⅲ期12例；Ⅳ期14例。盆腔淋巴结转移8例，骨转移20例。放疗前血PSA值范围0．4～100 μg/L，其中≥10 μg/L 20例。

　　1．2  放疗方法  (1)设备：采用WDVE?6MV直线加速器及WDVE?XKY808立体定向适形放射治疗系统。(2)操作步骤：  病人按要求体位卧于立体定向框架内真空垫上，  并抽气塑形后在CT机下定位，  连续扫描，扫描层厚5 mm，所有病人均经静脉注射造影剂动态扫描，扫描时嘱病人平静呼吸。获取定位图像后在三维治疗计划系统内勾画出病灶及重要功能器官的轮廓。采用多叶光栏适形技术，设5～7个非共面照射野，取包绕靶区80%～90%的等剂量线计算剂量。分割方式：3～5 Gy/次剂量分割，一般总剂量DT 70～80 Gy，中位剂量75 Gy，隔日或隔2、3 d 1次。

　　1．3  疗效评定标准  根据WHO实体瘤的近期疗效标准评价[3]，完全缓解(CR)：可见病灶完全消失，至少维持4周以上。部分缓解(PR)：肿块缩小>50%，维持4周以上，无新病灶出现，无任何病灶的增长恶化。无变化(NC)：肿块缩小<50%或增大<25%，无新的病灶出现。恶化(PD)：肿块增大>25%或出现新病灶。

　　1．4  随访方法  采用Kaplan?Meier法计算生存率。生存时间从患者接受立体定向适形放射治疗算起。治疗结束后，每3个月随访1次，随访内容包括症状、体征、B超或增强CT扫描，血清PSA。2例失访，随访率95%。

　　2  结果

　　2．1  近期疗效  放疗结束时所有患者排尿困难均有不同程度的缓解，肛指前列腺明显缩小，硬度明显减小。除2例患者血清PSA正常外，所有患者放疗后血PSA值均明显下降，其中5例放疗结束时血PSA值下降到正常范围。30例患者经立体定向适形放射治疗后3、6、12个月复查有效率分别为70%(21/30)、97%(29/30)和90%(27/30)，6个月时病灶缩小最明显。

　　2．2  远期疗效  1、3、5年总生存率分别为100．0%、85．9%，75．1%。

　　2.3  并发症  近期反应主要表现在直肠副反应，轻度腹泻、便血发生率为7%(2/30)，膀胱反应表现为尿频、尿痛，发生率为20%(6/30)，经止泻消炎药物治疗后缓解。出现乏力、食欲减退、暂时性白细胞下降3例，发生率为10%(3/30)，放疗结束后症状自行消失。未发现其他远期放射并发症。

　　3  讨论
        
　　前列腺癌生长相对缓慢，确诊时患者年龄大都在60岁以上，选择治疗方法时应综合考虑患者年龄、预期寿命、肿瘤分期和病理分级。放疗是前列腺癌主要治疗方法之一。常规放疗技术常采用盒式四野或前后及两侧野轮照等常规技术。由于照射体积过大，照射剂量不足及受照射的正常组织较多而耐受性差。所以很多临床研究指出传统常规放疗后前列腺活检阳性率达65%之多[4]。立体定向适形放射治疗充分利用加速器技术、机技术和影像学技术，对病变和剂量进行精确定位和定量，使放疗进入了精确定位、精确摆位和精确治疗的新阶段[5]。目的是提高放射治疗增益比，最大限度地将放射剂量集中到病变区，杀灭肿瘤组织而使周围正常组织和器官少受或免受不必要的照射[6]。立体定向适形放射治疗技术最大优势在于提高肿瘤的局部控制率，最大限度保护正常组织。临床疗效方面，Sandler等[7]报道，适形放射治疗后PSA失败，其5年生存率仍有58%，5年肿瘤特异率73%。Zelefsky等[8]报道了772例临床局限期前列腺癌接受立体定向适形放射治疗结果，其中698例接受81．0 Gy，74例接受64 Gy，中位随访时间为24个月(6～60个月)；结果显示高剂量组5年无PSA失败率显著高于低剂量者(64 Gy)，分别为86%和66%(P＜0．0001)。由此亦可见提高肿瘤照射剂量对前列腺癌长期生存的重要影响。本组我们对30例前列腺癌进行了立体定向适形放射治疗，  3、6、12个月复查有效率分别为70%(21/30)、97%(29/30)，90%(27/30)6个月时病灶缩小最明显。1、3、5年总生存率分别为100%、85．9%，75．1%。比单纯外照射要高，且并发症少，效果满意。   
    
　　总之，立体定向适形放射治疗是前列腺癌一种较好的治疗方法，具有疗效高、疗程短等优点，能取得较好局部控制效果和较高的安全性，对部分患者可能取得根治效果，尤其是手术无法切除的前列腺癌患者，更是可作为首选方法。对于如何最正确界定靶区，最佳的分割方式和总剂量等问题还有待今后的临床研究进一步明确。同时立体定向适形放射治疗只是一种局部治疗手段，长期临床经验已证明单用局部治疗难以大幅度提高患者的长期生存率，它必须和内分泌化疗、免疫疗法、中医中药等其他手段结合才能发挥更大作用。

【】
  　　[1] 李云海，陆雪官，潘自强，等.45例前列腺癌放射治疗的临床分析[J]中华放射肿瘤学杂志，2002，11：23-26.

　　[2] 唐 鑫.前列腺癌的放射治疗[J].临床军医杂志,2007,35(1):107-111.

　　[3] 孙 燕．内科肿瘤学[M].北京：人民卫生出版社，2001：994-997.

　　[4] Chauvet B，Oozeer R，Bey P，et al．Conformal radiotherapy of prostatic cancer:a general review[J]．Cancer Radiother，1999，3：(5):393-406.

　　[5] 吕仲虹，杨天恩.三维立体定向放射治疗的理论基础及临床应用前景[J].中华肿瘤杂志，2002，24(5)：417-420．

　　[6] 殷蔚伯，谷铣之.肿瘤放射治疗学[M].第3版。北京：北京医科大学协和医科大学联合出版社，2002：179．

　　[7] Sandler HM，Dunn R L,Mclaughlin PW,et al．Overall survival after prostate?specific?antigen?detected recurrence following conformal radiation therapy[J]．Int J Radiat Oncol Biol Phys,2000，48(3)：629-633.

　　[8] Zelefsky MJ，Fuks Z，Hurt M，et al．High?dose intensity modulated radiation therapy for prostate cancer：early toxicity and biochemical outcome in 772 patients[J]．Int J Radiat Oncol Biol Phys,2002，53(5)：1111．