老年高血压患者介入诊断与治疗术后外周血管并发症56例分析

                      作者：马颖艳，韩雅玲，荆全民，王守力，栾波，王耿，胡晓峰 

【摘要】  　　目的 探讨老年高血压患者介入诊治术后外周血管并发症的原因及处理方法。方法 对3 551例老年患者接受冠状动脉造影（CAG）或经皮冠状动脉介入术（PCI）的患者，观察和分析其术后外周血管并发症，以及其处理方法。结果 术后外周血管并发症：穿刺部位出血或皮下血肿31例（0.84%），假性动脉瘤17例（0.47%），并发动-静脉瘘3例（0.08%），腹膜后血肿3例（0.08%），肺动脉栓塞2例（0.06%）。死亡3例（1例腹膜后血肿，2例急性肺动脉栓塞），其余病例经处理后，均治愈出院。结论 老年高血压患者介入诊治术后并发症，只要进行严密观察和规范化处理，一般预后良好。

【关键词】  经皮冠状动脉介入治疗术 高血压 假性动脉瘤 动 静脉瘘 腹膜后血肿

　　Abstract： Objective  To explore the cause and the treatment of peripheral vascular complications in elderly patients with hypertension after percutaneous coronary intervention (PCI).Methods  The cause of peripheral vascular complications were explored and analyzed in 3,551 elderly patients with hypertension after PCI or coronary angiography (CAG), as well as their treatment. Results  The incidence rates of bleeding at the puncturing site or subcutaneous hematoma, pseudoaneurysm, arteriovenous fistula, retroperitoneal hematoma and embolism at the pulmonary artery were 0.84% (31/3,551), 0.47% (17/3,551), 0.08% (3/3,551), 0.08% (3/3,551) and 0.06% (2/3,551), respectively. Three patients died, and the others were healed and discharged after the treatment. Conclusion  The prognoses of the peripheral vascular complications are good, as long as the elderly patients with hypertension are given strict observation and standard treatment after PCI or CAG.

　　Key  words： percutaneous coronary intervention; hypertension; pseudoaneurysm; arteriovenous fistula; retroperitoneal hematoma

　　近年来，随着介入技术的广泛开展以及冠心病患者数量的不断增加，对其术后并发症的观察和处理的要求也更加严格和规范。了解外周血管并发症的发生有助于指导临床实践，尤其是老年高血压患者，随着接受介入诊治的人数增加迅速，对于股动脉入径，特别是穿刺口处理不当所致的并发症报道甚少，而这些并发症有时可以引起严重的后果。本研究回顾分析我科1989— 2005年3 551例老年患者经皮股动脉选择性冠状动脉造影（CAG）及经皮冠状动脉成形术（PCI）出现的外周血管并发症。

　　1  资料和方法

　　1.1  研究对象  1989年8月— 2005年12月因诊断或疑诊冠心病而行选择性CAG和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者共3 551例，其中男性2 679例，女性872例，年龄60～91岁，平均（67.5±4.8）岁。原发性高血压按1999年高血压防治指南诊断标准确定，病史6个月～43年，其中1级781例，2级702例，3级2 068例。共发生各种外周血管并发症56例。

　　1.2  方法  选择性CAG采用Judkin’s法，患者取平卧位，常规消毒及无菌操作，利多卡因局麻后行股动脉穿刺，并植入6F或7F、8F动脉鞘，并注入肝素。（CAG为3 000 U，PCI为100 U/kg）。CAG结束后立即拔除动脉鞘管，徒手压迫止血后加压包扎。PCI术后测激活凝血时间（ACT）<150 s 时拔除动脉鞘管。所有患者术前常规嚼服阿司匹林300 mg，塞氯匹啶250 mg，2次/d（2002年以前）或氯吡格雷300   mg 顿服（2003年开始），单纯CAG患者术后常规给阿司匹林100 mg，1次/d，PCI组阿司匹林300 mg，1次/d，3个月后改为100 mg，1次/d，长期口服，氯吡格雷75 mg，1次/d，按术后医嘱执行。

　　2  结果

　　2.1  术后外周血管并发症  穿刺部位出血或皮下血肿31例（0.84%），假性动脉瘤17例（0.47%），并发动?静脉瘘3例（0.08%），腹膜后血肿3例（0.08%），肺动脉栓塞2例（0.06%）。

　　2.2  治疗及转归

　　2.2.1  皮下血肿  腹股沟穿刺点严重外出血31例，其中穿刺即刻发生出血3例，术中更换大鞘止血成功；9例系搬运患者过程中鞘管打折而导致外出血，经及时徒手压迫止血成功；1例严重延迟大出血患者，由于局部组织疏松，出血量过多致血色素下降至9 g/L，出现弥漫性血管内凝血（DIC），经内科非手术治疗成功。

　　2.2.2  假性动脉瘤  经超声诊断17例，除1例早期外科修复治疗外，其余均在超声指导下经单纯加压包扎修复成功。所有病例在修复后1～7 d 复查超声证实无复发。外科修复的患者术区皮肤长期不愈合且形成窦道，换药6个月后经植皮手术修复。

　　2.2.3  腹膜后血肿  3例腹膜后血肿患者，除1例因未及时发现死亡外，其余2例均及时发现，给予输血、扩容、腹带加压包扎等内科非手术处理，治愈出院。

　　2.2.4  动?静脉瘘  2例患者在超声指导下局部加压包扎后动?静脉瘘消失，1例经外科手术修复。

　　2.2.5  肺动脉栓塞   2例患者冠状动脉造影证实冠状动脉正常，穿刺部位常规加压包扎并卧床24h，1例女性患者次日解除包扎、下床活动后，突然出现意识丧失，ECG出现典型SIQⅢTⅢ变化，诊断为急性肺动脉栓塞，经抢救无效死亡。另1例男性患者，卧床24 h 后术区再次出血，再次加压包扎术区并卧床12 h，于解除包扎下床如厕后突然出现意识丧失，D?二聚体>500 μg/L，诊断为急性肺动脉栓塞，死亡。

　　3  讨论
    
　　外周血管并发症是介入性心导管术后最常见的并发症，主要有局部出血、局部血肿、假性动脉瘤和动?静脉瘘、静脉血栓形成、动脉夹层、动脉穿孔等，发生率约为0.35%～6.6%[1～2]。本组总的发生率为1.58%（56/3 551），相对较低。
    
　　外周血管并发症的临床表现及诊断：穿刺部位的皮下包块、疼痛、瘀斑是皮下血肿的常见表现，严重外出血是指需输血和（或）血红蛋白下降>30 g/L 的出血，且超声发现穿刺部位血管外假腔不与股动脉相通。当血肿呈波动性且有震颤和血管杂音常提示假性动脉瘤的形成。经超声检查可发现血管外假腔与股动脉相通者为假性动脉瘤，股动脉与股静脉间有者为股动脉?静脉瘘。腹膜后血肿通过超声或腹部CT可以诊断。肺动脉栓塞可根据典型临床表现、心电图、D?二聚体及血气分析等确诊。   
    
　　本组患者虽为老年高血压患者，但穿刺部位严重外出血发生率为0.84%，腹膜后血肿0.08%，假性动脉瘤0.47%，动-静脉瘘0.08%，肺动脉栓塞0.06%，与国外报道基本相仿[3]。
    
　　造成外周血管并发症的主要原因有：(1)术者原因，穿刺点选择不当，穿刺技术不熟练，多次反复穿刺同一部位。(2)患者自身原因，如严重的动脉硬化迂曲、血管畸形、凝血功能差、体质过胖或过瘦；耐受性差，术中肢体活动易鞘管打折，术后过早活动。(3)压迫止血方法不当。(4)抗凝和抗血小板药物所致。(5)其他器官病变引起。
    
　　穿刺点严重外出血多与新手操作、动脉鞘管打折有关。经验不足者易反复操作，形成多个穿刺点，加之术中抗凝易致血液外渗。动脉鞘管打折后，易与动脉之间形成缝隙，导致血液外渗，一旦发现应及时更换大号鞘管，必要时提前拔管、压迫止血。本组1例严重外出血DIC患者系未能及时发现。
    
　　医源性假性动脉瘤可以采用多种方法处理，本组1例早期经外科手术修复，但历时半年，创伤大，而且易致慢性窦道伤口久治不愈。因此现在临床较少采用。超声引导下压迫假性动脉瘤操作简单，结果可靠，为临床首选。尤其对老年人。现在超声引导下凝血酶瘤腔内注射法也在不断完善，但是对老年高血压患者仍有一定风险[4]。
    
　　本组共发生3例股动?静脉瘘，其中2例患者由于局部动、静脉走向变异，动脉和静脉在上下平行时，尤其是静脉骑跨于动脉之上，穿刺针贯通静脉后达动脉。此种动?静脉瘘很难经过局部压迫和加压包扎治愈，需外科手术治疗。本组1例非手术治疗成功，1例经外科手术修复成功。
    
　　腹膜后血肿主要是穿刺点过高，超过腹股沟韧带，且穿透了股动脉的前后壁，因此难以压迫止血，动脉血渗入腹膜后间隙。临床主要为术后出现腹痛、腰背痛、血压下降。治疗关键是及时发现。立即停用肝素，及时输血、扩容，可避免生命危险，一般不需外科处理。本组1例死亡患者系未能及时发现，失血性休克致多器官功能衰竭。
    
　　肺动脉栓塞是致命性的并发症，围术期康复是关键。经股动脉介入治疗后要求卧床、加压包扎、术肢制动均可导致下肢静脉血流瘀滞，易导致血栓形成。本组1例因延迟出血再次加压包扎，且卧床时间达36 h，用力活动后致血栓脱落。另1例系肺栓塞恢复期患者，因术后卧床、加压包扎等致新鲜血栓形成。对一些老年高血压患者，尤其是肥胖、下肢静脉炎及静脉曲张患者，围术期除加强抗凝、适当包扎、及时活动肢体外，应尽量采用桡动脉入路，以避免肺栓塞。
    
　　大多数严重并发症是在较轻并发症的基础上发生的，只要及时发现、处理得当，通常预后良好。同样规范化使用抗血小板、抗凝药物，规范操作，加强术后监护可以控制并发症进一步。随着外周血管封堵器的应用和经桡动脉入路方法的普及，可以减少和预防外周血管并发症的发生。

【】
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　　[2] Aleo MF,Morandini F,Bettoni F,et al.Antioxidant potential and gap junction?mediated intercellular communication as early biological markers of mercuric chloride toxicity in the MDCK cell line[J]. Toxicol In Vitro,2002,16(4):457-465.

　　[3] Wiley JM,White CJ,Uretsky BF. Noncoronary complications of coronary intervention[J]. Catheter Cardiovasc Interv,2002,57(2):257-265.

　　[4] Friedman S G，Pellerito J S，Scher L,et al. Ultrasound?guided thrombin injection is the treatment of choice for femoral pseudoaneurysms[J]. Arch Surg,2002,137(4):462-464.