经尿道前列腺电切术治疗前列腺增生症82例体会
作者：郑孝东，陈文军，姚斌伟，曹靖，姚年根
【关键词】 前列腺增生症；经尿道前列腺电切术
自2001年6月—2006年10月，我们开展经尿道前列腺电切术(TURP)前列腺增生症(BPH)共82例，术后均达到与开放手术完全相同的解剖学标准，且微创，安全。现将治疗体会如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者82例，年龄49~89岁，平均(72±6.0)岁。均有典型的排尿困难及尿频症状。病程6个月~14年。其中合并尿潴留15例，合并膀胱结石18例。术前前列腺症状(IPSS)评分平均(24±1.2)分，残余尿量平均(80±4.9)m1。术前经前列腺指诊，B超诊断为BPH。术后均由病理证实为良性前列腺增生。
1.2 方法 采用F27 STORZS电切镜，连续硬膜外麻醉，灌注液采用4%甘露醇。取膀胱截石位，先行膀胱镜检查了解尿道、精阜、前列腺、膀胱颈的解剖学情况，并测量前列腺尿道长度。若患者合并膀胱结石先行大力碎石钳碎石或气压弹道碎石。前列腺电切时先自5~7点中叶处切标志沟，然后依次切除侧叶、11~1点处，最后切尖部。切除时前后界为膀胱颈及精阜。切除完毕标志为外科包膜。
2 结果
本组电切时间为30~70 min，平均50 min，切除组织平均质量约为35 g。l例发生前列腺电切综合征，经立即停止手术并高渗盐水静滴，吸氧等处理后好转。2例出现术后大出血，再次入手术室行电凝止血后出血停止。2例出现迟发性出血，经留置尿管和抗感染治疗后好转。所有患者术后4~10 d 拔除尿管，除1例出现尿道狭窄均排尿通畅。尿道狭窄经尿道扩张后好转。术后随访时间为2~66月。术后1月复查，患者IPSS评分平均(7.6±0.2)分，残余尿量均阴性，肾积水均有不同程度好转。所有患者平均住院时间为(12±2.7)d。
3 讨论
3.1 手术指征 绝对手术指征有：BPH合并肾积水，BPH合并膀胱结石，BPH合并反复的尿路感染，BPH合并反复的肉眼血尿，BPH合并反复的尿潴留。相对手术指征有：经非手术排尿困难无好转，或排尿困难及尿频症状导致患者生活质量严重下降。
3.2 术中注意事项 (1)电切综合征的预防：电切综合征的发生主要与膀胱内压及电切时间有关。术中我们尽量将手术时间控制在1小时以内，并采用等渗的4%甘露醇作为冲洗液，同时将冲洗液平面尽量降低在50 cm 以下，有效防止了膀胱内高压，也减少了电切综合征的发生。术中我们有1例出现电切综合征，考虑与前列腺体积较大，引起电切时间较长有关。(2)出血的防治：术前使用保列治可减少术中术后出血[1]。术中的出血和操作经验直接相关。我们体会术中先将增生明显的中叶或侧叶切除，达到包膜后再切除下一区域，避免经常更换手术区，以免形成广泛创面，导致更多渗血或出血。同时应尽量保持切除创面平整，平整的创面使寻找出血点及手术止血均相对容易。另外需分清不同的出血来源。动脉喷射性的出血需立即电凝止血，静脉云雾状的渗血则可暂不处理待术后用尿管气囊牵引止血。(3)尿失禁的预防：术中尽可能的参照精阜，避免损伤尿道外括约肌是避免尿失禁的关键。尤其在电切12点周围时，精阜不在视野之中，必需反复查看精阜的位置。如果损伤尿道外括约肌，将可能导致永久性的尿失禁。被动排尿试验可以了解排尿通畅程度及是否存在尿道括约肌损伤，手术结束时可常规检查。(4)尿道狭窄的预防：膀胱颈挛缩是尿道内口狭窄的最主要原因，切除时注意将膀胱颈休整平整是预防膀胱颈挛缩的有效办法。尽量避免镜鞘在尿道内的反复进出可减少尿道黏膜的损伤，从而有效减少尿道狭窄的发生率。
3.3 术后处理 (1)术后出血的处理：术后出血一般通过牵引尿管气囊即能成功止血。但膀胱颈出血此种方法往往止血效果不佳。尝试向不同方向作牵引或尝试增加气囊大小或许可奏效。若出血仍不正常提示术中止血不彻底，需再次电凝止血。我们体会加大止血药物的用量通常不能达到理想的效果。另一类出血是迟发性出血，常发生于便秘以后。干结的大便可挤压前列腺窝引起创面出血。血痂脱落及炎症侵蚀也是迟发性出血的原因。发生后可留置尿管并轻拉牵引止血，并给予止血抗炎等药物治疗。若治疗无效仍建议电凝止血。(2)膀胱痉挛的治疗：对患者来说膀胱痉挛是TURP最痛苦的并发症。最有效的方法是放置硬膜外持续镇痛装置。一旦患者发生膀胱痉挛，杜非合剂常能发挥快速有效的镇痛作用。此外，镇静药地西泮非甾体类抗炎药吲哚美辛栓、解痉药654?2或间苯三芬等都能起到一定的缓解作用。如果是气温较低，凉水的刺激也是膀胱痉挛的诱因之一，术后采用温水持续膀胱冲洗能有效减少膀胱痉挛的发生。(3)其他术后注意事项：保持尿管冲洗通畅是防止术后膀胱内血块形成的关键，也是预防膀胱痉挛的关键。若尿管不通，及时彻底的冲洗是非常必要的。术后增大尿管的气囊及牵引压迫能有效减少术后出血，但长时间的牵引压迫也是导致尿道外括约肌损伤及膀胱颈挛缩的原因之一。若出血停止，应及时减少气囊体积并停止牵引止血。术后如有可能尽量将牵引时间控制在24 h 之内。术后大便的干结常导致迟发性出血，故术后一定要保持大便通畅。拔除尿管后因前列腺术后创面的存在，患者常持续伴有尿频尿急及尿痛，但常能逐渐好转，一般都在3个月之内能完全缓解。一部分病人可能合并急迫性尿失禁，但只要非真性尿失禁，都能自行缓解。此外由于前列腺创面的存在，常会引起外括约肌痉挛，致使有些患者术后仍排尿困难。拔除尿管前后短暂的使用α受体阻滞剂如特拉唑嗪、哈乐等可减少排尿困难的发生。
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[1] 黄锦远，苏 全，温海斌.应用保列治减少前列腺手术出血的临床观察[J].河北医学，2006，(12)09：860-862.
