痛风与X线检查
【摘要】 X线检查虽然对痛风的早期诊断意义不大，但对不典型病例和确定疾病的累及范围有重要意义。痛风早期X线表现为关节腔积液和关节肿胀。痛风晚期在X线上可有骨质侵蚀、痛风结石、关节间隙狭窄、骨内钙化、软骨钙化、滑囊炎、肾结石等。但痛风的X线表现需与假性痛风、银屑病性关节炎、类风湿关节炎、黄色瘤、退行性骨关节病相鉴别。
【关键词】 痛风；X线检查；鉴别诊断
痛风是一种嘌呤代谢异常性疾病，表现为高尿酸血症。尿酸钠水结晶在滑液中沉积，尿酸钠在关节周围软组织沉积和反复发作的关节炎。痛风主要累及骨骼肌肉系统，但是许多病人也累及泌尿生殖系统，例如慢性间质性肾病和肾结石。痛风在临床上分为原发性痛风和继发性痛风。原发性痛风是由于先天性嘌呤代谢异常或遗传性肾小管分泌尿酸缺陷所引起。原发性痛风占所有痛风病例的90%。原发性痛风主要发生在成年男性。只有5%的痛风发生在绝经期后妇女，这是因为女性雌激素一方面可以促进肾脏对尿酸的清除，另一方面又可以防止尿酸结晶对细胞膜的溶解。继发性痛风是由核酸代谢增加，药物或肾脏继发排泄尿酸异常所引起。继发性痛风占所有痛风病例的10%。而痛风性关节炎占所有关节炎病例的5%。痛风的实验室检查特点是血清中尿酸水平增高。高尿酸血症的程度越高，患痛风的几率越大，而痛风的发病机制却与尿酸在各种体液中的溶解度相关性更大。尿酸在各种体液中的溶解度是受温度和pH值影响的。在体内由于周围关节体温相对较低，导致尿酸的溶解度低，尿酸盐结晶沉积增加。这也部分解释了痛风主要累及骨骼系统的原因。痛风在临床上分为4期：无症状性高尿酸血症、急性痛风性关节炎、慢性痛风石性痛风和肾结石或肾病。4期的是逐步进展的，但有20%的痛风病例在发生关节炎之前就出现肾结石。
1 痛风的X线
表现痛风病例仅有46%有X线改变，主要发生在疾病晚期痛风反复发作后。因此X线表现阴性不能除外痛风，X线检查对痛风的早期诊断也意义不大。但痛风的X线表现对发现痛风不典型病例和确定疾病的累及范围却有着重要意义。痛风的早期X线表现为关节腔积液和关节肿胀。这些非特异性表现是由于能透过X线的尿酸盐结晶在关节滑膜和关节软骨表面沉积引发的炎症所引起的，当痛风发作停止，这些X线表现有可能消失。疾病晚期痛风反复发作后在X线可有以下改变。第1期痛风与X线检查 徐长宇
1．1 骨质侵蚀
痛风在关节骨皮质边缘形成痛风石并破坏骨皮质。在手足关节边缘处骨皮质形成小的边缘清晰，穿凿样骨质缺损，呈囊状卵圆形与骨的长轴一致，边缘骨质硬化翘起突出于骨皮质，呈“悬挂边缘”。骨质侵蚀可发生于关节内、关节旁或远离关节的骨干。关节内骨质侵蚀通常从关节边缘开始，向中央进展。关节旁骨质侵蚀倾向于偏心性，位于软组织结节下。在痛风晚期广泛的骨质破坏可以导致关节破坏而致残。有40%发生骨质破坏的痛风病人，破坏的骨皮质边缘翘起突出于骨皮质，明显包绕痛风石。尽管这种表现并不是痛风所特有，但对提示痛风有重要意义。
1．2 软组织改变
在关节周围软组织中尿酸盐的持续沉积，形成特征性的大的团块状软组织结节即痛风石。痛风石直到直径增大至5~10 mm 才能在X线平片上显示出来。痛风石除了好发于跖趾关节外，还好发于耳、鹰嘴囊、跟腱等其他部位。由尿酸钠构成的非钙化性痛风石只有当钙在其中沉积，才能使痛风石吸收X线而在X线平片中显影。痛风石的钙化可能反映了体内钙的代谢异常。钙的沉积不规则，最先发生于痛风石的周围部分。痛风石的骨化很少见。
1．3 关节改变
痛风病人的受累关节的关节软骨发生破坏而关节间隙一般正常，直到疾病的晚期，关节间隙发生狭窄，才有可能发生骨性强直，但很少见。
1．4 骨内改变
尿酸盐在骨内的沉积可以发生骨内钙化，常发生于手足骨，表现为点状或环状钙化，位于软骨下或韧带骨附着处，与内生软骨瘤或骨梗死相近。骨内也可发生少见的囊变，常发生于关节近端，内富含尿酸盐的液体，囊变边界清晰。痛风病人也可发生骨质增生，表现为跖骨、掌骨、指骨呈棒状，尺骨茎突增大，骨干增粗，但很少见。
1．5 软骨钙化症
5%的痛风病人发生软骨钙化或软骨钙化症。痛风病人易发生软骨钙化症是因为痛风病人常并发双水焦磷酸钙结晶沉积性疾病（CPPD）。痛风病人的钙质沉积常局限于1~2个关节，仅累及纤维软骨。痛风常可以依据痛风石、骨质侵蚀、关节间隙正常和痛风的好发部位与CPPD鉴别。
1．6 滑囊炎
滑囊炎症可以对邻近骨产生骨质破坏并使邻近骨骨质增生，滑囊周围软组织肿胀。痛风病人的滑囊炎症常见于肘关节伸侧的鹰嘴滑囊和髌前囊。
1．7 肾结石
有将近20%的痛风病人发生肾结石，其中有84%的结石成分是纯尿酸，4%由尿酸和草酸钙组成，12%由纯草酸钙或磷酸钙组成。血清中尿酸水平越高，发生结石的几率也就越大。纯尿酸结石透X线，在X线平片上不显影，静脉肾盂造影时，在集合系统表现为充盈缺损。
2 痛风的X线鉴别
诊断痛风病人的X线表现常发生于疾病的晚期和痛风反复发作后。X线诊断可以为临床确诊提供帮助并确定痛风的严重程度及累及的范围。在X线表现上，痛风常需与下列疾病相鉴别。
2．1 假性痛风即双水焦磷酸钙结晶沉积性疾病（CPPD）
双水焦磷酸钙结晶沉积性疾病的急性关节炎在症状上与痛风极为相似，大约有40%的痛风病人同时并发CPPD。CPPD的特征性X线表现是软骨钙质沉积和退行性关节改变。痛风也可以发生这些改变，但是CPPD的软骨钙质沉积常侵犯多关节并同时累及透明软骨和纤维软骨。CPPD的关节改变常发生于掌指关节、桡腕关节、肘关节、肩关节和膝关节，表现为关节间隙狭窄，软骨下硬化和囊变。尽管这些改变与痛风的X线表现相近，但CPPD不产生痛风石和骨质侵蚀，可以与痛风性关节炎相鉴别。
2．2 银屑病性关节炎
该病关节炎在X线表现上与痛风性关节炎很相似，均可以表现为软组织肿胀、骨质侵蚀、骨质增生并呈非对称性分布。银屑病也可以产生高尿酸血症。在X线表现上银屑病和痛风的鉴别：银屑病早期表现为关节囊和周围软组织肿胀，关节间隙可增宽，关节骨质有普遍稀疏，后期关节间隙变狭窄，关节面破坏，关节强直和畸形。银屑病好发于手、足远端关节，很少侵犯近端指（趾）关节和掌（跖）指（趾）关节。
2．3 类风湿性关节炎
尽管类风湿性关节炎和痛风均表现为骨质侵蚀和软组织肿胀，但类风湿性关节炎表现为非增生性关节面边缘骨质侵蚀，早期关节间隙狭窄，骨质疏松和梭形软组织肿胀。类风湿性关节炎病变常呈对称性分布，常累及近侧指间关节。
2．4 黄色瘤
黄色瘤（胆固醇和脂质在软组织中沉积）常发生于手足伸侧，髌韧带和跟腱韧带，肘关节和膝关节的皮下组织。黄色瘤的X线表现为偏心性软组织肿块伴邻近骨骨质破坏与痛风相似。痛风主要通过实验室检查与其鉴别。
2．5 退行性骨关节病
退行性骨关节病老年人多见，无性别差异，多骨多关节发病。X线表现为关节间隙狭窄，关节面边缘骨赘形成，关节面增生硬化，关节面下小囊状骨密度减低区，无关节面及骨端的骨质缺损。痛风是一种代谢异常性疾病，表现为高尿酸血症和尿酸盐结晶在关节、软骨和肾脏等组织内沉积。主要通过检查血清中尿酸浓度和滑液中的尿酸钠结晶来确诊。影像学检查主要是平片对骨骼系统的检查，对提示痛风的诊断及明确痛风累及的范围有着重要的意义。及时明确诊断对于预防和控制痛风的进展是极其重要的。
