精神科护理工作潜在的法律问题与防范措施

【关键词】  精神科护理；问题；防范措施；举证责任倒置

　　最高人民法院2001年12月公布的司法解释明确规定，因医疗过错承担举证责任。据此，从2002年4月1日起，一旦发生医疗纠纷，必须自己证明无错，即必须承担举证责任，否则医院就应该承担相应的法律责任，这在诉讼证据上称为举证责任倒置［1］。随着法律制度的健全，医疗纠纷诉讼法律解决的医疗纠纷问题越来越多，对医疗的管理和医护质量提出了更高的要求［2］。精神科护理工作具有连续性、动态性、直接性和具体性，护士与病人接触最早，机会亦最多。所以减少或杜绝护理差错是保证医疗护理安全，提高精神科护理质量的重要环节［3］。现对目前精神科护理行为潜在的法律问题进行分析，并提出相应的防范对策。

　　1 精神科护理工作潜在的法律问题

　　1.1 告知义务不及时  例1，病人王某，男，23 a，诊断为精神分裂症，口服洛沙平272 mg·d-1，维持治疗1 w左右，出现吞咽困难、流涎、四肢震颤；家属探视时送肉丸子来，当时由于护士没有告知家属饮食注意事项，病人平素吃饭比较急，就急不可待地大吃起来，刚吃两个没问题，再吃时突然发生噎食，堵塞了气管，立即出现呼吸困难，面部青紫，极度缺氧，虽经抢救生命得以挽救，但出现了肺脑综合症并发症，引起护理投诉。

　　1.2 违反基本注意义务  例2，病人周某，男，20 a，于2002年1月19日因精神分裂症入住我院精神二科，住院后的第2 d，周某在医院卫生间窗户的铁栏杆上自缢身亡。家属就精神病人系无民事行为能力人，住院期间院方不允许家属陪护，护士未尽谨慎注意义务为由，将其诉之法院。

　　1.3 约束不当  例3，2004年5月15日新入院病人李某，兴奋、躁动、伤人，难以管理，遵医嘱给予保护性约束，另1例病人王某对护士把李某约束在床上的方法不理解，便在护士约束不久将李某的约束带解开，值班护士劝说王某，当时王某态度倔犟，坚决不同意约束李某，护士只好向王某的主管医生汇报，主管医生指示将王某也约束起来，于是护士将王某约束在床上，王某痊愈出院后与其家属向医院就其住院期间被约束一事要求赔偿精神损失1万元，从而导致医疗纠纷事件。

　　1.4 不尊重病人人格，泄漏病人隐私  精神病人入院后，无论病情轻重，一律更换病人服装，以防止其走失、逃跑。但有许多病人对统一着装表现出反感、抵触情绪，甚至出现冲动行为。2002年我院出现一起因要求病人更换着装，病人认为剥夺了他自尊的权利，引起护理纠纷。入院后安排在大房间或车厢式的病室，病人的一举一动都在护士的视线之下，甚至在睡觉、更衣等原本极具隐蔽性的个人隐私都处在无遮无挡的暴露中。每逢开饭时间工作人员都以吆喝的口吻通知病人等。过去我们以为是“正常职业行为”的做法，现在可能变成侵犯个人隐私的行为。

　　1.5 例行安全检查  精神病人入院时，护士常规会对病人携带物品进行细致检查，以防止危险物品带入病房。但是这种检查方法却使有些病人产生了失去人身自由权利的感觉。例如病人杨某，因敏感多疑、惊恐、日夜不眠入院治疗。安全检查病人不合作，怀疑护士要害他，中午开饭时拿起饭碗砸护士，导致该护士头部受伤。

　　1.6 强制住院与非法拘禁  我院曾出现的一起纠纷：刘某的前妻和17 a的女儿怀疑其有精神病，到精神科门诊与医生谈了他平时的表现并声称他有4 a的病史，医生根据初步印象诊断为：双相情感性精神障碍，刘某的女儿和医院签定了精神科住院协议书并委托护士协助入院。刘某和女儿到医院后，护士按其女儿委托，将其强制封闭式住院25 h，后经观察证实是一起婚姻纠纷。刘某就此和医院进行交涉，称其女儿17 a是限制民事行为能力人，要求医院给予合理的解释并做出赔偿。

　　2 防范对策

　　2.1 履行告知义务  《医疗事故处理条例》第11条规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将病人的病情，医疗措施，医疗风险等如实告知病人，及时解答其咨询［4］。因此，在病人入院到出院或死亡的整个护理过程中，护士向病人及家属告知，让病人或家属了解医疗活动的目的意义，取得病人的理解和支持，建立良好的协助治疗关系，以利于治疗活动的顺利进行。

　　2.2 尽谨慎注意义务  抗精神药物在治疗精神疾病的同时，会出现强弱不等的不良反应，如震颤、共济失调、肌张力障碍等。护士应尽量加以详细说明，指导用药方法，发现特殊情形及时处理，对于严重精神障碍不能辨认或不能控制自己行为的精神病人应向其法定代理人详细说明，病人住院期间可能发生难以防范和不可能避免的逃跑、伤人、杀人、自（他）伤、自（他）杀等不良后果，各种诊疗护理措施在法定代理人签字同意后方可实施，尽谨慎注意义务，避免发生不应有的损害。

　　2.3 严格掌握约束病人原则  约束病人的原则：一是有利于病人；二是不伤害病人；三是有利于治疗和康复。约束的目的是保护病人，预防其对社会及自身产生危害。应严格掌握适应症，尽量征得法定代理人同意。在约束过程中，要慎重，要以安全为前提，应体现人性化服务原则。本文列举病人王某，干扰护士正常工作，护士可转移其注意力，向其告知约束病人的目的，发挥保护性约束的作用，同时又要避免各种意外事件的发生。

　　2.4 尊重精神病人人格  我国《宪法》第38条规定：人格尊严不受侵犯［4］。医护人员以“习惯权利”的思维模式对待病人，强行要求病人穿上病号服，有损病人的自身形象，从尊重人权的角度来说，也是剥夺了人的尊严权利。因而我们废除了病人穿病号服的做法，减轻病人心理压力。让病人在住院期间按照自己的日常习惯穿戴，增强病人的自信心，满足感。在病室安排上，满足病人不同的心理需求，在病情允许的情况下，让病人挑选合适的病友同住，给以宽松的环境，使他们的基本权利得到较好的保障。在饮食护理上，每当开饭时，由工作人员带病人到食堂进餐，自己排队取餐。自由地选择座位进餐（对个别行为紊乱的病人则有专人负责送餐到房间）。这种做法有利于精神病人进餐时自由交流，让他们感到住院生活就像过集体生活一样。

　　2.5 加强安全管理  护理安全管理是指运用技术、、管理三大对策。从根本上采取有效的措施，把差错事故减少到最低限度，确保病人安全，防范意外事故，把隐患消灭在萌芽状态，创造一个安全高效的医疗护理环境［5］。精神科临床护理安全管理工作的意义就是保证精神病人及其相关人员的人身安全［6］。所以寻找一种既不损害病人自尊又能完成安全检查程序的方法，不失为当前精神科临床护理的一种更巧妙更为文明的检查手段。通过实践，我们认为是完全有可能的，譬如，对刚入院的病人说：“请您把身上贵重物品和身份证交给您的家人和我们代为保管，好吗？”大部分病人都会乐于接受；有极个别病人不合作时，要尽量避免只有工作人员进行，可以在工作人员的协助下，由家属来完成，这样也符合《民法通则》第13条的规定：不能辨认自己行为的精神病人是无民事行为能力人，可以由法定代理人代理民事活动［7］。

　　2.6 慎重对待精神病病人  我国《宪法》第37条规定：中华人民共和国公民人身自由不受侵犯，任何公民非经人民检察院批准或者决定，或者人民法院决定，并由公安机关执行，不受逮捕、禁止非法拘禁和以其它方法非法剥夺或者限制人身自由。但精神病人的住院方式与综合病人不同，有时需要违背病人意志让其住院，实际上精神病医院产生了其它医院不可能产生的问题。现在别有用心的人就利用了精神病医院就医的特殊性把“别人”关进医院。所以，我们要慎重。我们的做法是不在通过口头的要求到病人门上接病人，而且要具有监护能力的家属填写委托书，并检验身份证件，医院再派医生上门对“病人”观察，防止家属从中作弊。

　　2.7 强化法律意识  随着国家法制建设的不断完善，全民法律意识不断强化，病人的自我保护意识越来越强。因此，护士要学法、懂法、在护理操作工作中守法［8］。只有自己的医疗护理行为不违背法律规定，日后发生医疗纠纷才有维权的法律基础。护士必须熟知病人的权利，让病人充分了解发生在其身上的医疗行为的真相，取得病人及家属的理解与配合，从而减少纠纷。在医疗机构已经履行其法定义务的前提下，即使再发生医疗纠纷，医疗机构在法庭上也有可以抗诉的理由和根据。

【】
  　　［1］ 朝印专.举证责任倒置下的医院病案管理［J］.卫生事业管理，2002，8（7）：1

　　［2］ 殷磊.护基础［M］.第3版.北京人民卫生出版社，2002：80～84

　　［3］ 范传玲，吕瑞华，王翠.护理差错事故与行为相关因素探讨［J］.护理研究，2002，16（3）：129

　　［4］ 张宝珠，刘鑫.医疗告知与维护指南［M］.北京：人民军医出版社，2004：63～201

　　［5］ 杨顺秋.护理安全管理［J］.南方护理学报，2004，11（7）：1

　　［6］ 丘东友.精神科护理与人权意识［J］.中华护理杂志，2003，38（11）：897

　　［7］ 国务院法制办公室编.法律法规全书［M］.北京：中国法制出版社，2002：1371

　　［8］ 何梅.依法防止护理纠纷［J］.南方护理学报，2001，8（5）：51